理赔简报
年我司理赔件，赔付金额达万元。各机构理赔情况如下：
机构
本部
兴宁（五华）
大埔
蕉岭
平远
赔案（件）
71
52
20
赔付（万元）
70
14
5
典型案例有：
一、意外医疗赔付案
（一）五华县龙村镇客户温先生，35岁，系农民。年4月28日投保1份综合意外伤害保障计划保障。年11月13日温先生因干农活时不慎跌伤右前臂，医院住院治疗，诊断为右桡尺骨中上段骨折。住院21天，共花费医疗费用.6元，其中医保报销.87元、自费.8元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共.14元。
（二）兴宁市大坪镇客户*先生，51岁。年6月24日投保1份综合意外伤害保障计划保障保险，自动续保。年11月14日*先生因工作时不慎从高处跌下致胸12椎压缩性医院住院治疗。住院30天，共花费医疗费用.46元，其中医保报销元、自费.79元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共.14元。
（三）大埔县光德镇客户*先生，59岁。年3月17日投保祥和幸福保意外伤害保障计划保险。年3月18日*先生因干活时不慎被电锯锯伤致左足背电锯伤并伸肌腱断裂，医院住院治疗。住院3天，共花费医疗费用.2元，其中医保报销.7元、自费.51元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共.99元。
（四）梅江区城北镇客户李女士，48岁。年11月3日投保1份综合意外伤害保障计划，自动续保。年8月8日李女士工作时不慎从1米高处跌落致右足跟距关节开放性脱位，医院住院治疗。住院14天，共花费医疗费用.7元，其中医保报销.21元、自费元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共元。
（五）平远县大柘镇客户张先生，24岁。年3月26日投保1份综合意外伤害保障计划保险，自动续保。年9月20日张先生因行走时不慎跌伤下颌及左膝部，医院住院治疗。住院11天，共花费医疗费用.53元，其中医保报销.23元、自费.35元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共.16元。
（六）蕉岭县长潭镇客户钟先生，36岁。年6月22日投保综合意外伤害保障计划保障保险.年9月23日钟先生因下楼梯时不慎跌倒致右耻骨联合及耻骨下支骨折、右侧饶骨头撕脱性骨折，医院住院治疗。住院16天。共花费医疗费用.11元，其中医保报销.53元，自费.07元，我司赔付意外医疗+住院补贴保险金共.41元。
二、意外残疾赔付案
（一）五华县河东镇客户杨先生，38岁。年10月23日投保1份综合意外伤害保障计划保障保险，自动续保。年11月10日杨先生在路边行走时不慎被车撞伤入院治疗，诊断为：颈6-7水平颈髓损伤并四肢不全瘫等。年3月25日我司赔付住院补贴元。年6月10日，杨先生在广东阳光法医临床司法鉴定所进行人身保险伤残鉴定，鉴定结果为一级伤残。年8月20日，我司赔付残疾保险金25万元。
（二）兴宁市水口镇客户张先生，54岁，系旧货收购人员（2类职业）。年1月2日投保1份综合意外伤害保障计划保障，自动续保，意外身故或残疾保额8万元。年10月19日张先生在干活时不慎从高处跌落致左桡骨、股骨骨折，医院住院治疗。住院16天，共花费医疗费用元，其中医保报销元、自费元。年1月6日我司赔付张先生意外医疗+住院补贴共元。年4月22日张先生在广东阳光法医临床司法鉴定所进行人身保险伤残鉴定，鉴定结果为五级伤残。年6月19日我司赔付张先生残疾保险金元。
（三）梅县南口镇客户李先生，57岁，系农民（一类职业）。年5月15日投保1份综合意外伤害保障计划保障，自动续保，意外身故或残疾保险金为10万元。年6月17日李先生因跌伤致腰背部肿痛伴活动受限2小时，医院住院治疗。年9月3日赔付医疗费用.89元。年9月15日，李先生在广东阳光法医临床司法鉴定所进行人身保险伤残鉴定，鉴定结果为9级伤残。年10月24日我司赔付李先生残疾保险金2万元。
三、意外身故赔付案
（一）大埔县光德镇客户*先生，56岁，系农民（1类职业）。年10月1日投保1份综合意外伤害保障计划保障保险，意外身故保额10万元。年1月6日*先生不慎跌落小溪中溺水死亡。年2月11日我司赔付受益人身故保险金10万元。
（二）五华县安流镇客户阳先生，40岁，系农民（1类职业）。年8月20日投保1份综合意外伤害保障计划，意外身故保险金25万元。年8月5日阳先生因乘坐摩托车时不慎从摩托车上摔下当场昏迷，送医院抢救无效死亡。年9月12日我司赔付受益人身故保险金25万元、意外医疗保险金元。
（三）大埔县大麻镇客户杨先生，23岁，系伐木工人（3类职业）。年12月31日投保1份综合意外伤害保障计划·保障保险（3类职业，意外身故保额5万元），年11月20日投保1份随行天下自助激活保险卡（3类职业，意外身故保额5万元）。年1月9日杨先生在山上干活时不慎从山上摔伤，医院抢救无效死亡。年11月11日，我司赔付受益人身故+意外医疗保险金.26元。
四、重疾赔付案
（一）梅县畲江镇客户熊先生，53岁，年7月14日投保5份金享人生终身寿险（分红型），附加金享人生提前给付重大疾病保险，年缴保费元（15次交清）。年1月2日因吞咽哽噎感4天，医院住院治疗，诊断为：胸中段食管鳞癌。年2月24日我司赔付重大疾病保险金.04元。
（二）大埔县枫朗镇客户管女士，46岁，年9月15日投保5份金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险，年缴保费元（15次交清），已交3期保费累计元。年7月22日管女士因间歇性上腹痛半月，到医院住院，诊断为：子宫内膜高分化腺癌。我司于年9月16日赔付重大疾病保险金.04元。
（三）梅江区团结路客户余女士，43岁，年9月26日投保阳光丽人两全保险、附加阳光丽人疾病保险，年缴保费元（30次交清），已交5期保费元。年4月4日余女士因口眼干燥、关节痛到医院住院治疗，诊断为：系统性红斑狼疮:狼疮性肾炎、继发性高血压（3级，高危组）、类风湿性关节炎。年10月9日我司赔付余女士重大疾病保险金元。
（四）五华县安流镇客户陈女士，47岁，年7月9日投保我司金佑人生终身寿险、附加重大疾病保险，保额5万元。年10月28日陈女士因发现右颈前肿物医院住院治疗，诊断为：甲状腺乳头状癌。年12月9日我司赔付陈女士重大疾病保险金.09元。
（六）兴宁市福兴街道客户陈先生，50岁，年8月29日投保我司金享人生终身寿险、附加重大疾病保险，年缴保费元（10次交清），已交3期保费累计元，年9月2日陈先生因在中国人民解放医院确诊为原发性肝癌。年11月18日我司赔付重大疾病保险金.29元。
（七）平远县东石镇客户刘先生，男，年5月5日投保我司金瑞人生(B款)终身寿险、附加重大疾病保险。年10月3日刘先生因“反复咳嗽、咳痰，痰中带血”医院治疗，诊断为：右肺中央型癌并多发远处转移。年12月9日我司赔付重大疾病保险金元。
五、疾病身故理赔案
（一）梅江区三角镇客户李先生，58，年6月14日投保6份长泰安康终身寿险（B），基本保险金额6万元，年缴保费.24元（5次缴清）。年8月12日李先生因肺癌并多处转移医治无效死亡。年9月1日我司赔付身故保险金元。
（二）大埔县银江镇客户廖女士,57岁,年12月4日投保5份金瑞人生(B款)终身寿险(分红型)、附加金瑞人生重大疾病保险,基本保险金额5万元,年缴保费元(10次交清).年7月12日因卵巢恶性肿瘤医治无效死亡。年8月25日，我司赔付身故保险金.58元。
（三）兴宁宁新街道客户*女士,女,37岁，年10月21日投保3份金享人生终身寿险(分红型)、附加金享人生提前给付重大疾病保险,基本保险金额3万元,年缴保费元(10次交清),已交3期保费累计元。年7月30日*女士因脓*血症医治无效死亡。年9月4日我司赔付身故保险金.43元。
（四）五华县华阳镇客户古先生，33岁，年3月17日投保8份金泰人生（C款）终身寿险（分红型），附加金泰人生重大疾病保险。年6月12日古先生因突发疾病抢救无效死亡。年6月26日我司赔付身故保险金.33元。
六、短期险拒赔案
（一）五华县转水镇客户曾先生，44岁，年7月13日投保1份随行天下自助激活保险卡。年7月14日，我司接报案称曾先生因不慎跌倒致左跟骨开放性骨折入院治疗。后向我司提交资料索赔。经调查发现此次出险的非被保险人本人，属换人索赔，此案我司予拒赔，并将此被保险人列入黑名单。
（二）大埔县枫朗镇客户罗先生，23岁，年8月11日投保1份综合意外伤害保障计划保障，自动续保。年01月11日罗先生驾驶摩托车发生交通事故受伤经抢救无效死亡。后受益人提交资料来我司索赔。经查，被保险人出险时驾驶的是无号牌摩托车，其本人也无相应驾驶证。根据保险合同规定，被保险人无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，属责任免除范围。对此，我司予拒赔处理。
（三）蕉岭县文福镇客户徐先生，61岁，年12月14日投保1份随行天下自助激活保险卡。年1月家属向我司报案称徐先生于年12月28日在家中摔死，后提交了资料来我司索赔。经查，徐先生医院抢救也未报警处理，我司建议尸检，家属也不同意，具体死亡原因不明。因徐先生死亡意外依据不足，我司于年1月24日作出拒赔决定。
五、长期险拒赔案
（一）大埔县枫朗镇客户连女士，42岁，年4月17日投保10份金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险，年缴保费元（10次交清）。年11月18日连女士因“活动后心悸、气促”医院治疗，诊断为风湿性心脏病。后提交资料来我司申请重疾赔付。经查，连女士4年前（即投保前）感冒后出现明显心悸、气促症状，在医院行心脏彩超检查提示“风湿性心脏病”，投保时未如实告知。年1月27日我司作出拒赔解约决定。
（二）蕉岭县蕉城镇客户刁先生，56岁。年9月4日投保20份金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险，基本保险金额20万，年缴保费元（10年缴）。年5月刁先生因“视力下降3月余”入院治疗，诊断为：双眼糖尿病视网膜病变，经治疗仍未好转，后双目失明。年7月刁先生向我司提交资料申请重大疾病保险金的理赔。经调查发现，刁先生在投保前（年3月）已被诊断为糖尿病Ⅱ型，年2月亦有同样的诊断，但在投保时却未如实告知。根据《金享人生》保险条款及《保险法》规定，我司有权解除合同，故对此我司于年8月8日作出拒赔解约的决定。年9月17日刁先生向法院起诉，请求法院判令我司赔付其重大疾病保险金20万元。经法院审理，驳回原告刁先生的诉讼请求并由其承担本次诉讼费。
（三）兴宁市*陂镇客户何女士，51岁，年9月3日投保3份金佑人生终身寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，年缴保费元（5次交清）。年8月8日因“剧烈头痛1天”医院住院治疗，诊断为：血管神经性头痛；高血压病3级（板高危组）；腔隙性脑梗塞等。后提交资料来我司申请重疾赔付。经查，何女士曾于年5月（即投保前）因“反复头晕、医院治疗，诊断为：脑动脉供血不足、高血压病3级极高危组、高脂血症等。因何女士投保前已患病，投保时未如实告知，年10月22日我司予拒赔解约处理。
（四）平远县大柘镇客户林女士，52岁，年1月4日投保3份金佑人生终身寿险（分红型）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险，年缴保费元（10次交清）。年1月4日因发现肝功能异常1月，医院门诊检查，诊断为：肝炎肝硬化（失代偿期）。后提交资料来我司申请重疾理赔。经审核，林女士虽诊断为肝硬化（失代偿期），但未满足保险条款规定的以下条件：持续性*疸；腹水；肝性脑病；充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因此不符合重疾给付范畴，我司对此予拒赔处理。
（五）五华县龙村镇客户温先生，58岁，年4月17日投保金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险。年10月21日温先生因“反复咳嗽”到医院住院治疗，诊断为：右下肺腺癌。后提交资料来我司申请重疾理赔。经查，温先生既往有肺结核病史5年，反复咳嗽3年，投保时未如实告知。对此，我司于年3月18日作出拒赔解约决定。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇