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肩袖肌腱撕裂损伤是运动中很常见的问题，其中SLAP损伤(上盂唇从前至后的损伤）最为常见。SLAPⅡ型损伤为盂唇和肱二头肌肌腱从盂唇的上部病理性分离。今天，就来了解一下Burkhart、Morgan和Kibler改良的Ⅱ型SLAP损伤的关节镜下固定术。
患者体位与术前准备
患者侧卧位、上肢外展30°-45°、前屈20°、5~10磅(1磅≈0.45kg)牵引。
采用全身麻醉，盖保温毯以防止低体温。
采用一关节镜泵以维持关节内压力60mmHg。
在下肢采用一系列加压装置。
手术技巧
在肩峰后外侧下2cm建立一个观察入路，在前正中建立操作入路，进行常规关节镜检查。超过5mm深的上间沟、肱二头肌肌腱根部移位、通过征阳性和剥脱征阳性，这些均提示SLAP损伤。
▲Ⅱ型SLAP损伤
使用带角度的关节镜探钩检査肱二头肌肌腱盂唇上方止点的稳定性。在盂唇下方内侧5mm可以看到覆盖有关节软骨的正常的上方盂唇下间沟。如果下孟唇间沟深度超过5mm，或在间沟内侧的盂唇止点很稀薄，可能存在SLAP损伤。
使用探钩评估肱二头肌肌腱根部是否容易脱位。不稳的肱二头肌肌腱和上盂唇容易向肩胛颈内侧移位。有的时候，探钩探及肱二头肌肌腱根部不稳，然而上盂唇腱性止点存在。这些病例表明内侧止点撕裂，需要去除撕裂，准备骨床，进行修复。
在关节盂和肱骨头间从上向下移动关节镜，观察关节镜是否容易通过关节腔。尽管通过征试验是关节不稳的阳性体征，SLAP损伤引起的“假性不稳”可能也是关节不稳的原因。
剥脱征试验阳性可诊断为后方SLAP损伤，然而，单纯的前方SLAP损伤通常剥脱征试验阴性，而前面描述的其他关节镜体征通常阳性。进行剥脱征试验时，由助手将患者患肢外展90°、外旋90°，去除上肢牵引，关节镜下观察上盂唇。后方SLAP损伤时，在肩关节内进行动态剥脱征试验操作会引起整个肱二头肌上盂唇复合体向内滑过关节盂缘。
▲动态的剥脱征试验
当确诊为SLAP损伤时，应立即修补损伤，因为去除上盂唇隐窝后，可能发生肿胀而导致视野不清。为了修复SLAP损伤，应建立三个入路：一个标准的后方观察入路；一个前方入路，正好位于冈下肌腱外侧缘上方、前上入路；一个前上入路，正好位于肩峰前外侧角外侧。使用腰穿针准确定位此入路，使该入路可以提供盂唇前上角45°入路，以对铆钉缝合的位置进行准确定位。另一种方法是用经皮穿刺锥通过上内侧(Neviaser)入路。
▲前上方入口，进入关节盂上方，便于放置缝线锚钉、过线、打结。入口通常位于肩峰前外侧角外1cm。前上方入口以45°角进入，到达上关节盂角
通过前方入路采用刨削刀在盂唇止点下方的关节盂上颈部准备骨床。仔细清理软组织至骨床基底部出血，但不去除骨。
▲在关节盂颈上部准备骨床
采用小号的缝合锚钉和简便的横穿盂唇缝合环，尤其是PEEK或带线锚钉，固定SLAP损伤。力学强度上有效对抗剥脱征，损伤的关键因素是：从后方至肱二头肌肌腱根部放置一个紧的缝合环，并将此缝合环与肱二头肌肌腱根部下方的锚钉连接。
▲锚钉位置位于二头肌长头腱基底部
为了防止缝合线结撞击，在一些病例中，通过盂唇垂直缝合或肱二头肌肌腱后方水平缝合可起作用。
A-B：缝线通过二头肌肌腱弓复合体，自二头肌肌腱后方抽出
C：缝线从前方绕过二头肌肌腱抽出
实验研究表明，不同的缝合结构的力学是相似的。无结缝合锚钉也有助于防止缝合结在肩袖或肱骨头上撞击。
A：线结撞击引起的肱骨头磨损
B：无结修复
对于从后方延伸至后上象限的盂唇撕裂，应通过后外侧入路置入第2枚锚钉。
▲后外侧入口（Wilmington入口）用于在关节盂后上象限处置入缝合锚钉。入口位于肩峰后角外侧1cm、前1cm
通过这个入路将矛导向器(Arthrex，Naples，FL)穿过冈下肌腱的肌肉肌腱交界处附近的肩袖。因为矛导向器的直径只有3.5mm，更倾向于通过后外侧入路采用一标准的7mm关节镜套管置入缝合锚钉。为了减少对入路处的肩袖损伤，通过后外侧入路置入直径只有3.5mm的矛导向器。这个后外侧入路用于置入锚钉，缝合通道和后方锚钉打结是通过前上入路完成的。
使用Birdbeak送线器(Arthrex，Naples，FL)将缝合线穿过盂唇。45°的BirdBeak是通过前上套管从后方向肱二头肌肌腱送线的理想器械,22°的BirdBeak最好用于通过前方套管从前向肱二头肌肌腱进线。使用BirdBeak从上向下穿过盂唇后抓线；退出BirdBeak，从前上方套管拉出缝合线。如果SLAP损伤向前方延伸超过1点位置，在该位置置入1枚单独的缝合锚钉，用于固定那部分盂唇。也可使用缝合梭装置，以更准确地植入锚钉，减少软组织损伤。
A：线结撞击引起的肱骨头磨损
B：二头肌肌腱的基底部的过线器
修复之后，再进行剥脱征和通过征试验，确保它们都是阴性，提示病变已经被纠正。如果通过征仍然阳性，应该在考虑再进行关节囊紧缩。
术后处理
手术侧上肢置于一侧，用滑轮悬吊加个小枕头。强调立即连同上肢被动外旋肩关节(不外展)，并屈伸肘关节。
对于行后下关节囊切除术的患者，术后第一天应进行关节囊伸展活动(sleeperstretches)。
术后3周，去掉牵引，开始被动抬高活动。
术后3~6周，只要患者能够忍受，应在所有平面进行被动活动。在没有行后下关节囊切除术的患者，此时开始进行关节囊伸展活动。
术后6~16周，继续伸展和屈曲活动。外展位外旋伸展活动时，继续行被动后下关节囊伸展活动。
肩袖、肩胛稳定肌和三角肌的力量训练应在术后6周开始。肱二头肌的力量训练应在术后8周开始。
术后4个月，运动员患者可以在一个平面进行间断投掷训练，并继续进行伸展活动和力量训练，特别强调后下关节囊伸展。
术后6个月，投掷运动员可以开始全速的投掷运动。术后7个月，允许进行从投球区土墩进行全速投掷。应指导所有投掷运动员继续不定期地进行后下关节囊伸展活动。进展的后下关节囊可以导致一系列的病理变化而导致SLAP损伤。
对于投掷运动员来说，再次发生关节囊紧缩，会导致修复的风险加大。
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