肩关节，更准确的说应该是肩带，从解剖结构上来看，它包含了一个较大的关节头和一个较小的关节窝，周围有一系列肌腱、韧带对其进行固定。韧带将骨与骨连接，肌腱将骨与肌肉连接，也正因此种结构使得肩关节拥有极大的灵活性，几乎在各个方向上都有运动功能。然而一个关节灵活性高的同时就意味着它的稳定性较低，因此容易发生损伤。相比较之下，髋关节虽也是球窝关节，但它有一个深的关节窝，因此它有较强的稳定性。
为何疼？
卒中发生后这个复杂的系统就乱了套。肌张力降低、肌肉无力或痉挛、制动过久而导致软组织黏连、关节挛缩，肌肉不懂得协调配合的后果就是：
●肩肱节律异常：肩前屈和外展时，肩胛骨不能充分上提和上旋。
●肱骨不能充分外旋：肩前屈和外展时，肱骨大结节不能绕过肩峰。
●附属运动异常：肱骨头在关节内无法顺利地滑动。
种种异常使得肌肉、肌腱、韧带、关节囊甚至关节面发生损伤，引发肩痛。对疼痛的反应会加剧患者的不正常动作，形成恶性循环。另外，卒中后大脑感知疼痛的区域可能变得过度敏感，该现象称为“中枢敏化”。
对于肩痛的中风病人，我们会关心他/她疼痛的程度和部位，以及在何种姿势下会引发疼痛。多数患者在肩前屈或外展到某一角度会出现疼痛，严重者全活动范围均疼痛，甚至无法活动。
半脱位就一定会肩痛吗？
不一定，肩关节半脱位本身并不疼痛，但它极易导致其他软组织损伤，如果发生半脱位后不加注意，导致肩关节持续异常活动，有可能引起软组织损伤，从而引起肩痛。
肩关节半脱位发生率非常高，尤其是上肢完全偏瘫的患者，据不同的研究报告上肢严重偏瘫的患者其发生率为75％、66％和60％。人们常错误地认为肩关节半脱位是引起疼痛常见的原因，这种错误的联系起因与患者主诉肩痛时，为患者偏瘫肩做相关影像学检查，当检查结果发现有肩关节半脱位时，立即把这个结果与肩痛联系起来，其实半脱位很可能已经存在一段时间了，只是患者没有感到不适。
研究发现，在患中风后三个月内，上肢完全瘫痪的患者直立坐位下的X线片均可见肩关节半脱位，尽管有明显的肩关节半脱位，但患者的肩关节仍保持无痛的全范围活动度，当肩关节被动抬起时，可见肱骨头又回到关节盂内。
肩痛类型
脑卒中肩痛的类型包括：肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。
肩关节半脱位
卒中发生之后偏瘫侧肢体无力，肩胛带张力丧失或是提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜，从后面观察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显，较健侧低，肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛骨，这是下方半脱位。
前方半脱位：肱骨过分伸展和内旋，肱骨头相对关节盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；
上方半脱位：神经系统损伤后，神经张力增高，颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提，关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。
肩撞击综合征
脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失，肱骨外旋不充分，肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起，肩胛骨旋转有一个延迟过程，肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压，被挤压的结构出现疼痛。包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头断裂等。
肩手综合征
肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征（CRPS），
关节囊炎
关节囊炎，又称作冻结肩，一般由制动、滑膜炎、关节组织代谢性变化引起，表现为肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。
其他
痉挛引起的肩痛，痉挛程度增加后，软组织变短，短缩肌肉过度募集，牵张反射增强，恶性循环，关节软组织挛缩。卒中后臂丛神经损伤亦可引起肩痛，可通过肌电图检查鉴别。
我们应当避免的
出现肩痛，病人自己、家属和治疗师都很心急。然而，不应忽视的是，一些外在因素常常会加重肩痛。
●错误的姿势：在轮椅和床上，乃至步行时，任由患手垂下，不加以支撑。
错误的观念：认为疼痛就不宜运动，或是过度鼓励其运动。
●错误的方法：搬动病人时，家属或护工过度牵拉其患手；病人在轮椅上滑下时，托住病人的腋下往上提；不适当的搀扶；在训练之前忽视了肩胛骨的松动。
偏瘫肩痛的系统管理措施
首先，偏瘫肩痛是可以预防的。对于上述不恰当的应对方法，照护人员和治疗师都应尽量避免。
●注意支撑患手：这条原则对患者本人、照顾者和治疗师都适用，应随时使用物品、肩托或治疗师的肢体来支撑。
●正确的转移方法：转移中同样注意支撑患手，不要任由它下垂，患手不能搭在转移人员的肩上，更不能过度牵拉患手！
●正确的训练动作：在训练前，治疗师应注意处理活动受限的肩胛骨，设计活动时注意包含肩胛骨的运动；不能粗暴地带动患手上举；注意调整易加重痉挛的姿势。
早期：健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持,Brunstrom技术对称性训练的早期应用，肩胛带PNF技术的早期应用，超声引导下肩部精准注射尤为重要。
痉挛期：牵伸技术、肉**素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。
总之，在不同的阶段不同的时期，合理、正确、个性化选择康复治疗技术，对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要！
作者:郭冉作业治疗师
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