相信通过前两篇文章，大家对腘绳肌拉伤有了较为全面的认识。
本期文章是我们腘绳肌拉伤系列的最后一篇，重点为大家介绍康复治疗的相关内容。
损伤恢复时间
正如之前的文章介绍，基于初步检查和MR成像所展现的损伤位置和严重程度有助于估计运动员恢复运动前所需的康复时间。
具体来说，以下因素已被证明可能需要较长的恢复期：
（1）损伤涉及腘绳肌近端肌腱
（2）损伤位置接近坐骨结节
（3）较大的损伤长度和横断面积。
尽管肌间损伤和邻近肌纤维的损伤最初表现为更严重（更大的触诊触痛、活动范围丧失和无力），但恢复期通常比涉及近端肌腱的损伤短。
这可能反映了肌腱损伤所需的重建时间更长。
康复计划
使运动员恢复到先前的竞技水平，且损伤复发的风险最小是康复计划的主要目标。
腘绳肌损伤的高复发率导致了对常用康复策略的适当性的猜测。
有人建议,有几个因素可能导致高比率的再损伤：
（1）受伤的肌肉持续的无力
（2）由于组织瘢痕修复导致的肌肉延展性降低
（3）自适应变化后的生物力学和运动模式的改变。
除了损伤诱发的危险因素外，康复计划中还应考虑可能导致原始损伤的可改变的危险因素（如腰椎骨盆肌肉的力量和控制或者股四头肌张力）。
下面是一份基于现有临床证据的I级和II级腘绳肌腱拉伤恢复的建议指南。
对于这些损伤所采用的干预措施通常是根据患者的状态和损伤后的时间来制定的。
因此，本康复指南分为3个阶段，有具体的治疗目标以及进阶标准。
需要注意的是，本指南不适用于腘绳肌腱完全断裂或撕脱的术后康复。
阶段1
Stage1
保护：避免过度牵拉受伤的组织，这可能导致在受伤区域形成致密的疤痕。
在确定疼痛造成活动范围受限时，应鼓励限制腘绳肌的运动，这可能需要在行走时缩短步幅，或在更严重的情况下使用拐杖。
此外，当使用拐杖时，应指导患者避免长时间保持膝盖的屈曲，因为这可能会对愈合组织造成过度的拉伸负荷。
当疼痛允许时，可以恢复正常的步态。
冰敷：受伤的部位应该每天冰2-3次，以减少疼痛和炎症，每次使用冰袋冰敷的时间约为15-20分钟。
NSAIDS：非甾体抗炎药可在肌肉损伤后的最初几天使用。
然而研究表明，在接下来的恢复过程中，使用NSAIDS可能产生负面影响，这导致了对其使用的争议。
止痛剂，如扑热息痛，已被建议作为非甾体抗炎药的替代品。
根据我们的经验，大多数运动员可以仅通过冰敷和活动调整来控制疼痛。
治疗性训练：所选择的运动应在一个受保护的运动范围内促进神经肌肉控制，从而最大限度地减少损伤重塑肌肉的风险。
这些最初的练习包括腰盆肌的等长运动、单腿平衡练习和简单的步行练习，同时避免对受伤的腘绳肌进行单独的阻力训练。
运动应始终在无疼痛的情况下进行，运动强度从轻度逐渐发展到中度。
进阶标准：一旦满足以下标准，即可进入第二阶段:
（1）正常步行步幅无疼痛
（2）极慢速慢跑无疼痛
（3）俯卧膝关节屈曲（90°）力量测试中，对50%-70%最大阻力的重复无痛等长收缩
如果在第一次就诊时满足这些标准，就像创伤较轻的情况一样，那么就可以直接从第二阶段开始。
阶段2
Stage2
保护：虽然在这一阶段鼓励恢复到全范围的活动，但如果肌肉无力持续，应避免腘绳肌末端范围的伸展。
在明显的力量不足的情况下，肌肉肌腱单位不能抵抗被动的延长，这可能会损害肌纤维的修复。
冰敷：冰敷应在康复运动后进行，以帮助减少可能的疼痛和炎症。
NSAIDS：由于长期使用非甾体抗炎药的潜在副作用，非甾体抗炎药在此阶段通常不使用。此外，由于患者无法准确地自我评估潜在的疼痛反应，在康复期间使用药物掩盖疼痛可能会导致康复训练的过度进展。
治疗性训练：相对于第1阶段允许的有限的活动范围，第2阶段的练习有助于逐渐增加腘绳肌的长度，同时强调神经肌肉控制，敏捷性训练和躯干稳定训练。
主要运动开始在人体的横截面和额状面，这样可以避免过度伸长受伤的肌肉，然后基于病人的忍耐力和进步程度，逐步转变到矢状面的运动，比如仰卧的弯曲膝盖桥式运动（图1）。
▲图1
为运动员回归运动做准备，需要进行无氧训练和运动技能训练，要注意避免腘绳肌末端伸长或大量的离心工作。
这一阶段通常避免运动员以超过其最大速度的50%的速度跑步。
根据我们的经验，上述练习结合减轻疼痛和水肿的措施可以使肌肉完全恢复。
进阶标准：一旦满足以下标准，即可进入第三阶段:
（1）在1次重复最大力量等长肌肉测试中无疼痛
（2）以50%最大速度向前和向后慢跑，无疼痛
阶段3
Stage3
保护：活动范围不受限制，因为现在应该有足够的腘绳肌力量而不伴有疼痛。
然而，在运动员已达到重返运动标准前，应避免短跑和爆发性加速动作。
冰敷：康复训练后，如有需要，应进行冰敷，以帮助减少可能的相关疼痛和炎症。
治疗性训练：考虑到运动员即将回归运动，敏捷性和特定运动训练应强调快速变向和技术训练。
躯干稳定练习应该变得更具挑战性，比如合并多平面运动和不对称的姿势训练。
在强调功能性运动模式的情况下，离心腘绳肌的强化应倾向于强化运动范围终末，并适当增加阻力，例如仰卧单肢椅桥式（图2），单肢平衡哑铃风车（图3），弓步躯干旋转脚趾触碰和T-lift等。
▲图2
鼓励进行结合各种头部和躯干姿势的复合运动，以及这些姿势的快速变化。
▲图3
重返运动的标准：建立客观标准，以确定适当的时间使运动员重返运动仍然具有挑战性。
根据最可靠的研究证据和我们的经验，我们建议，一旦所有的运动、力量和功能能力(如跳跃、跑步和变相)都能在没有疼痛或肌肉僵硬的情况下进行，就可以恢复不受限制的运动。
在评估力量时，运动员应能够在每一个俯卧膝关节屈曲位置（90°和15°）连续完成4个无痛重复的最大力量测试。
如果可能，也应进行肌肉离心和向心等速试验。腘绳肌离心力量（30°/s）与股四头肌向心性力量（°/s）的比值应小于5%。
此外，在膝关节屈曲峰力矩值发生时的膝关节屈曲角度应在双侧下肢呈现一致性。
与运动员专项能力有关的功能动作，动作的强度和速度都要接近最大。
李长江
*医院物理治疗师
专家点评
腘绳肌损伤是髋关节处常见的肌肉损伤之一，其中以股二头肌损伤最为常见。部分学者将股二头肌称为脊柱引擎的启动开关是因为股二头肌通过骶结节韧带引发骶髂关节“力闭合”，以链式反应方式从而干预到脊柱的运动。当腘绳肌松弛或者过度紧张时会导致骨盆旋前或者运动受限引发“腰椎-股骨”节律障碍，比如瑜伽，舞蹈人群常可见腘绳肌松弛，而在短跑与足球运动人群常见腘绳肌紧张。腘绳肌损伤康复评估首先评估病史，症状发生的过程，疼痛的部位及特性，其次进行物理检查-视触诊（步态/疼痛部位），运动学测试（关节活动/肌肉测试），神经学测试（腘绳肌综合征）。超声是了解组织损伤的好帮手，可以辅助诊断和治疗，在超声引导下进行PRP治疗或者增生疗法。物理治疗的目标是恢复髋关节动作（腰椎-股骨节律，不仅仅是局部动作某一关节的动作，而是腰椎-骶髂-髋复合体整体），步态正常无疼痛及受限，恢复到伤前运动水平。运动员不宜过早全面训练，可以在康复末期加入增强式训练，经典练习方式如从高处跳下-下蹲-在弹跳起身。腘绳肌综合征的治疗应从膝/踝/足等远端采用温柔的下肢神经动力学技术，避免牵伸，严重的患者可能需要考虑手术治疗。往期好文
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