以下内容均来自唯医学院专栏《初次TKA，What‘sTheNext》
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讲者：易诚医院编辑：医院第一医学中心对于全膝关节置换来说，良好的显露永远是手术成功的第一步。
膝关节置换在技术层面上有绝对的原则，但没有绝对的操作。
对于初学者来说，每次驻足在无影灯下，都会经受到来自灵*深处的拷问，这一刀，该不该切？切多少？往哪切？
本次内容，来医院的易诚青主任给大家详细讲解了在全膝关节置换手术中，显露的技术要点和需要注意的细节。
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如何设计切口有利于保护皮肤血供？
滑膜和脂肪垫怎么处理？
内侧和外侧的结构分别怎么显露？
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01.
切口的设计
切口的设计基于皮肤血供的特点：膝关节皮肤的血供多数来源于内侧，穿过筋膜来供应皮肤，浅层少有交通。
这提醒我们，应该尽可能从深筋膜以下进行全层的分离，切口适当偏外，避免同时游离内外的皮瓣。
02.
入路的选择
经典的髌旁内侧入路可以解决大部分情况，便于延伸和广泛显露：
可在切开之前进行标记，便于关闭时保持足够的张力和对合关系；
近端距股内侧肌0.5-1cm切开股四头肌腱，保留部分内侧支持带用于术后缝合；
远端紧贴胫骨结节内缘分离，偏外易损伤髌韧带，偏内易损伤内侧软组织袖套。
03.
滑膜和脂肪垫的处理
这是显露阶段碰到的第一个问题。
股骨远端：去除少量滑膜，显露前髁表面，便于安放截骨导板；
髌旁沟：尽可能去除炎性滑膜，松解黏连；
髌下脂肪垫：有限切除，足够显露即可；
髌上脂肪：充分去除，避免撞击。
04.
内侧显露
内侧显露包括：
内侧半月板前角切开；
用小的骨膜剥离器，减少组织损伤；
通过骨膜下剥离，使内侧结构形成连续的软组织袖套；
可外旋胫骨，用弧形骨刀处理内侧骨赘。
05.
外侧显露
外侧显露困难时，不要忘了一个关键结构——外侧髌股韧带：
松解外侧髌股韧带的同时要注意保护髌韧带；之后做外侧半月板前角切开，利于拉钩放置。
进一步显露外侧需要过髌骨这一关，现有两种方案：
第一种方案：也是大多数人采用的-外翻髌骨
要在伸直位翻转髌骨，同时逐步屈曲膝关节，避免髌腱撕裂。
第二种方案：将髌骨半脱位
需要在切开前中1/3外侧半月板的基础上，插入拉钩牵开髌骨。这一方法有利于在肥胖患者中降低髌腱撕裂的风险。
06.
髁间及后方处理
要使胫骨平台获得完全的显露，需要处理髁间结构；
松解交叉韧带；
去除髁间窝骨赘有助于识别股骨开髓点；
松解过程中要注意保护腘肌腱（维持后外侧稳定性）；
半月板的后角残余可以在胫骨脱位后处理，也可以胫骨截骨后处理。
07.
困难病例显露
对于显露困难的病例如强直膝，还有两样杀手锏：
股四头肌斜切和胫骨结节截骨；
两种方法各有利弊，但更多用于翻修手术。
08.
时刻警惕感染
做完以上步骤，显露阶段基本也就通关了：
但对于怀疑有感染的病例，显露的过程也是判定手术方案的最后机会；
关节液，滑膜的性状以及相应的检查都是可供鉴别的证据。
09.
课堂小结
对于全膝关节置换手术的显露，要掌握的重要原则就是用最小的损伤，来获得最好的显露。
从皮肤切开到髁间处理，每一步都有技巧，同时也危机四伏。
我们在显露过程中，不仅要考虑到充分的手术视野，也要注意髌韧带、腘肌腱等重要结构的保护，同时还要为术后缝合留有余地。
没有一成不变的步骤，要知其然且知其所以然，才能下刀如有神。
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