随着社会的发展，危害人类健康的脑血管病、脑外伤、脊髓损伤、脑瘫、帕金森病、老年痴呆症、周围神经损伤有着很高的发生率，而这些疾病治愈的较少，幸存者中留有功能障碍的比率很高。今天给大家推荐这本《社区神经康复学》（第2版）。本书是社区医生、治疗师培训用书，也可作为神经内科、神经外科、骨科及康复医学科医师的参考书，能满足基层社区康复层面对神经康复专业指导的需求。
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内容简介
本书根据社区康复的特点，分别对脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、外周神经损伤、脑性瘫痪、老年期痴呆、帕金森病等疾病的临床表现、功能障碍、康复评定、康复治疗目标、治疗原则和疾病不同发展时期的具体治疗方法进行了系统讲解。内容涵盖了从基本概念到国内外神经康复的最新进展，重点放在康复评定和康复治疗，并配有大量图片。
本书特色
1.编者实力强：
主编励建安，国际物理医学与康复医学学会前任主席，中华医学会物理医学与康复医学分会主委，美国医学科学院国际院士。2.全面系统：
本书涵盖了康复医学科多种常见病，也是社区康复的常见病。
3.详细实用：
每一章内容都包括临床表现、康复评定、康复治疗等，彩色印刷，图文并茂，便于读者理解，侧重于临床实施，方便读者在临床中应用。
4.内容更新：
在原有内容的基础上，结合最新指南、临床评估诊疗经验、病患反馈、读者意见等多方面信息，更新了部分内容，使内容更加实用，更适宜社区开展工作。
目录：
第六章脑瘫
第四节康复治疗
一、物理治疗
物理治疗（physicaltherapy，PT）是研究如何通过各种类型的功能训练、手法治疗，并借助于电、光、声、磁、冷、热、水、力等物理因子来提高人体健康，预防和治疗疾病，恢复、改善或重建躯体功能的一种康复治疗方法。物理治疗可以分为两大类，一类是以功能训练和手法治疗为主要手段，称为运动治疗或运动疗法；另一类是以各种物理因子（如电、光、声、磁、冷、热、水等）为主要手段，称为物理因子治疗或理疗。
（一）运动疗法
运动疗法是指以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促通神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力或施加必要的治疗压力，纠正躯体畸形和改善功能障碍。在脑瘫的康复训练中，常用的运动疗法有Bobath、Vojta疗法等。
Bobath疗法
1.促通头部控制能力的训练小儿的头部控制能力是否在很大程度上影响了小儿的发育成熟与否在小儿的整体运动发育及日常生活动作等高级运动功能发育中起着相当重要的作用。小儿良好的头部控制能力是高一级运动发育的基础，并可由于；头部的姿势异常而导致全身的姿势与运动异常头部的姿势异常也可导致全身的姿势与运动异常。所以，因此，头部控制的训练是脑瘫康复治疗中最首要解决的问题。
（1）头部的抗重力伸展训练：正常小儿大约在2个月可以完成利用双肘支撑头上抬抬头45度的动作。脑瘫患儿由于迷路性的翻正反应不充分，紧张性迷路反射存在，此时会出现面部及双膝同时支撑体重，屈肌占优势，头部的抗重力训练可以利用Bobath球诱发患儿的主动抬头运动进行，可以在患儿头部上方具体方法为：使患儿取俯卧位，双肘支撑于Bobath球上，在患儿头部上方30㎝左右的位置放置患儿感兴趣的玩具，使患儿俯卧于大球上，然后变为肘支持的俯卧位，同时将球向前方滚动，带动患儿身体随之向前方移动，利用促通头部的矫正反应的效果来诱发抬头运动以诱发抬头运动（图6-4-1）。在家庭中，母亲也可以母亲半躺在于床上，让患儿俯卧在母亲胸前，用目光以及语言诱发患儿抬头然后母亲用目光以及语言引逗患儿来诱发患儿抬头。
（2）头部的抗重力屈曲训练：治疗时患儿取仰卧位，治疗师面对患儿取坐位治疗师坐在患儿对面，双手握住患儿双肩，缓慢拉起患儿，并诱导患儿头部上抬诱导其抬头，，在让患儿慢慢坐起至头与躯干仍能保持在一条直线上的最大角度时，在这一位置可以停留片刻。如果患儿肩周围肌群张力低下，应避免牵拉其手及前臂，以防肩关节脱位但对双侧肩部周围肌群张力低下的患儿必须注意不能牵拉患儿的双手，否则可能导致肩关节脱位；如果患儿有部分抗重力屈曲的能力，治疗师可握住其双肘或双手，从仰卧位将其拉起，诱导主动抬头对于头部抗重力屈曲有部分控制的患儿，患儿取仰卧位后，治疗师两手分别握住患儿双肘或者双手，诱导患儿主动抬头动作出现（图6-4-2）。
（3）头部的回旋活动训练：患儿俯卧于大球上，使其身体向一侧倾斜，此时使患儿倾斜下侧的上肢支撑于球面上。如果这时未发生头的矫正活动，患儿未出现头部的没有发生回旋和与屈曲，治疗师可从患儿肩的部位将其上侧上肢向自己的方向牵拉，促通头的屈曲与回旋，左右交替操作（图6-4-3）。
（4）俯卧位抬头与双手支撑：手支撑是四爬等很多动作发育的基础手支撑直接影响四爬等动作。如果患儿不能维持手支撑抬头，就无法完成重心后移，许多脑瘫患儿可以肘支撑抬头，但不能做到手支撑抬头，重心后移不能完成，将影响后期向坐位与四爬位姿势的转换。训练时患儿取俯卧髋关节伸展位，治疗师双腿支撑患儿骨盆，双手控制患儿双肘关节使其伸展。在整个训练过程中要注意使患儿头部上抬训练时提醒或引逗患儿抬头。头部上抬，双上肢支撑能力获得后可以此姿势为基础进行重心转移训练，如治疗师一手扶持患儿一侧肘关节使其保持手支撑，另一手上抬诱导其患儿上抬另一侧对侧上肢。反复交替进行。
2.躯干的训练躯干的控制基础是头部获得充分的控制，但两者在发育之中有重合之处。
（1）促通俯卧位上躯干屈曲与伸展统合的手技促通俯卧位上躯干屈曲与伸展统合的训练：患儿取俯卧位，肘或手支撑体重，为了增加肩关节的外旋程度，肘支撑点的位置要在肩部垂直于床面的垂直线前方，这样可以增加肩关节的外旋程度，这样可以增加肩关节的外旋程度（图6-4-4）。在这种位置上稍稍外展肩部，就可以使体重向侧方移动。
（2）促通仰卧位上躯干屈曲与伸展统合的手技促通仰卧位上躯干屈曲与伸展统合的训练：小儿发育早期，由于整体屈肌模式占优势，膝关节呈屈曲状态，随着运动发育至伸展模式阶段，才出现髋关节屈曲与膝关节伸展相结合的模式，这时小儿可以双手抓双足左右摇动，这一动作可以促进腹部肌群的控制能力高度发育。训练时使其患儿取仰卧位，患儿骨盆上抬放在治疗师的双膝上治疗师用双膝支撑患儿股骨盆使其上抬，将患儿的上肢向下方及侧方牵拉，然后分开患儿的两手指，放于其两膝部位。治疗师用拇指支持患儿的手与下肢。为了强化膝关节的伸展，治疗师将一根手指放在患儿的大腿部即膝关节上部的股四头肌上，然后向两侧方摇动患儿的身体，操作时注意保持颈部肌肉的充分伸展。
3.促通翻身的训练仰卧位上的训练方法：翻身是否能够完成在很大程度上影响到小儿的发育以及躯干的回旋。较为常见的操作方法为：以向左侧翻身为例，治疗师在患儿左侧用一只手从腋窝部使左侧上肢上举，另一手放于患儿的右侧臀部，向对侧推动小儿身体，使身体产生回旋，翻身向俯卧位。诱导患儿从俯卧位向仰卧位翻身，同样以向左侧翻身为例，先上举左侧上肢，治疗师用一只手扶持之，另一只手推动患儿右侧臀部或肩部使身体回旋，产生翻身运动（图6-4-5（1）~（3））.仰卧位上的训练方法：翻身是小儿的一个重要发育过程过程中的一个重要阶段，同时也是促进躯体干回旋的重要的训练方法。训练时操作患儿上肢使患儿其从仰卧位向俯卧位翻身，先将患儿欲翻向侧（翻转时在下方的一侧）上肢向头的方向上举，如向左侧翻身时，举左侧上肢。具体方法是治疗师在患儿欲翻向的体侧用一只手从患儿腋窝部使其上肢上举，另一手放于患儿对侧另一侧臀部，向对侧推动小儿身体，使身体产生回旋，翻身向俯卧位。诱导患儿从俯卧位向仰卧位翻身时，同样先上举欲翻向侧的上肢，治疗师用一只手扶持之，另一只手推动患儿臀部肩部或肩部臀部使身体回旋，从而产生翻身运动（图6-4-5（1）～(3)）。
4.促通坐位的训练
（1）坐位时躯干调整能力训练：治疗师让患儿取坐位，治疗师坐于患儿后方，从后侧并握住患儿两侧骨盆，使令其患儿重心向各方向移动，调整患儿骨盆、腰椎向各个方向倾斜和弯曲，并同时腹肌得到充分的收缩。为了诱发出轴性的旋转动作，可以握住患儿骨盆进行各方向的回旋性动作治疗师可以通过握住患儿骨盆进行各方向的回旋动作来以诱发出轴性的旋转动作。操作时应循序渐进，注意摇动的适当控制力度及幅度一定要适合于患儿控制适当。开始时摇动的幅度要小，当确认体重已经能够移向侧方时，再将患儿逐渐地向非负荷体重侧回旋，这样会使负荷体重侧的肩在非负荷体重侧的前方，训练可同时可增强患儿控制头部的控制能力。及腹肌收缩能力。
（2）圆滚上坐位训练：患儿骑跨坐于圆滚上，治疗师坐于后方，支持患儿两上肢，用治疗师的腹部顶住患儿的背部使其脊柱伸展，使治疗师通过自身身体的控制使患儿身体前、后、左、右倾斜，诱导患儿出现自主的矫正反应（图6-4-6）。
5.促通四爬位的训练
（1）从侧坐位到四爬位的转换：从侧坐位自如地转换为四爬位是进行四爬的基础，需要良好的躯干回旋能力。操作时治疗师用自己的膝部支持患儿臀部，两手支持患儿肩部，诱发患儿身体向前，臀部抬起。从侧坐位向四点支持位方向伸出上肢，形成四点支撑持位（图6-4-7（1）～(2)）。形成稳定的四点支撑位后，要进行患儿在四点支撑位上前后重心转移的训练。
（2）四点支撑的训练：膝手立位作为是身体抗重力上抬离开地面的一个重要阶段，它标志着躯干与骨盆及四肢之间的运动分离能力和骨盆离开床地面上抬抗重力能力的获得。原始反射的存在及姿势的异常，常会导致脑瘫患儿出现膝手不能平均负重。治疗师帮助患儿形成稳定的四点支撑位后，进行前后重心转移训练。脑瘫患儿由于原始反射及姿势的影响，常会出现膝手不能平均的负重。完成重心前后移动后并在此基础上，进行三点支撑维持平衡的训练，主要是指示患儿一侧肢体的训练（图6-4-8）。
6.促通立位及步行的训练能否独立行走通常是脑瘫患儿家长最关心的问题。直立行走也是人类抗重力伸展姿势达到的最高阶段，也是能否直立行走是脑瘫患儿家长最关心的问题大的期望。在训练中可以让患儿取立位，治疗师在站于患儿身后站立，两手张开，手指伸展放于患儿的肩、胸部予以支持支持患儿的肩以及胸部，使患儿得到确实的姿势控制。如果患儿需要进一步的支持，治疗师可以用通过躯干和下肢抵在患儿的髋关节和后背上来完成（图6-4-9）。当患儿迈步向前重心在两下肢移动时，治疗师将患儿未负荷体重侧的肩或躯干在对角线上推向下方，促通侧方的矫正活动。同时使非负荷体重侧骨盆稍向后方回旋，体重负荷侧骨盆稍向前方回旋，然后促通负荷体重侧下肢的重心向前方移动，并将处摆动期一侧的骨盆推向前方。在训练中，应逐步提高患儿步行的主动控制能力。随着患儿步行能力的提高，要逐渐减少对患儿的支持（图6-4-9，图6-4-10）。
7.异常姿势的矫正
（1）头背屈：脑瘫患儿由于颈后部肌群痉挛在仰卧位拉起时出现头背屈，在俯卧上出现头部被动上举。指由于颈后部肌群痉挛使脑瘫患儿的在仰卧位拉起时出现头背屈，在俯卧位上上由于颈部的过伸展出现头部被动上举。在治疗时可以使患儿取仰卧位，治疗师面对患儿用两前臂压住患儿双肩，两手放于患儿头的后侧向上牵拉颈后部肌群。但应注意的是，此手法不适用于对头背屈同时伴有肩胛后缩的头背屈脑瘫患儿并不合适。
（2）坐位骨盆后倾：痉挛型双瘫或者四肢瘫的患儿取长坐位时，由于腘绳肌痉挛伴或不伴内收肌紧张，或在取长坐位时，腘绳肌屈曲挛缩，导致坐位支点不在坐骨结节，而在后移至骶尾骨，为了维持坐位的稳定，需要将通过躯干向前方倾斜，来维持坐位稳定，从而使脊柱过度的后弯，呈现“拱背坐”。在治疗及平时日常生活中，除牵拉腘绳肌降低其肌张力外，还应尽量使其保持端坐位，纠正其坐位支点至坐骨结节。
（3）膝反张：又称为膝过伸，表现为膝关节向后成角。凡膝关节向后成角者均属此类。根据膝反张程度，分为轻度（10°以下）、中度（10°～30°）和重度（30°以上）。根据有无关节结构的破坏可分为功能性膝反张和器质性膝反张。膝反张是一种严重的畸形，其治疗效果相对较慢，耗时较长，其预防意义要大于治疗意义相对于治疗其预防的意义更大。膝过伸一般多见于代偿，脑瘫患儿出现膝过伸常见的原因有尖足代偿；膝关节周围关节、韧带松弛；股四头肌和（或）腘绳肌无力；一侧下肢无力、对侧下肢代偿性出现膝反张；股四头肌肌张力过高等。膝反张是一种严重的畸形，其治疗效果相对较慢，耗时较长。不过，有人认为单纯的股四头肌肌张力过高并不会导致膝反张。治疗的时候除了利用矫形器等使膝关节保持一定的屈曲角度外，更关键的在于纠正原发病因。，相对于治疗其预防的意义更大。
Vojta疗法
Vojta疗法是Vojta博士根据自己多年研究创立的一种治疗方法。让患者取一定的出发姿势、对身体特定部位给予压迫刺激，诱发出反射性翻身与反射性腹爬两个移动运动的手法。这两种移动运动是人类最原始、最基本的全身移动形式。
1.反射性腹爬（reflexkriechen，RK)反射性腹爬是在俯卧位姿势下，促进头部回旋上抬、肘支撑、手支撑、膝关节支撑等功能，以及促进爬行的刺激手法（图6-4-11）。
（1）出发姿势：患儿取俯卧位，头颈躯干保持在一条直线上，颜面向一侧回旋30°，头略前屈，后头侧前额抵床，颈部伸展，肩胛、髋部与床面平行。
颜面侧上肢：肩关节上举°～°之间，外展30°，肘关节屈曲40°，手在肩的延长线上，手指半张开；
后头侧上肢：肩关节内收、内旋，位于躯干一侧，肘关节伸展，前臂旋内，手指半伸展；
颜面侧下肢与后头侧下肢：髋关节外展、外旋30°，膝关节屈曲40°，踝关节取中间位，足跟在坐骨结节延长线上。
（2）主诱发带：分布在四肢远端。
颜面侧肱骨内上髁：向向肩胛骨内侧、背侧、尾侧三个方向给予刺激向给予刺激；
颜面侧股骨内侧髁：向股骨方向的内侧、背侧进行压迫刺激；
后头侧上肢前臂桡骨茎突上1cm处：向背侧、外侧、头侧三个方向给予刺激，与上肢外展、前臂移动相对抗；
后头侧下肢跟骨：向膝关节方向的内侧、腹侧、头侧三个方向给予刺激。
（3）辅助诱发带：分布在躯干伸肌群部位。
肩胛骨内缘下1/3处：向颜面侧肘关节方向头侧、腹侧、外侧三个方向给予刺激，使内收肌伸展，肩胛骨内收；
颜面侧髂前上棘：向内侧、背侧、尾侧三个方向给予刺激，使腹斜肌收缩，下肢屈曲；
后头侧臀中肌处：向颜面侧膝关节内侧、腹侧、尾侧三个方向给予刺激，使臀中肌收缩，髋关节内收、外展；
后头侧肩峰：向内侧、背侧、尾侧给予抵抗，使胸大肌伸展；
后头侧肩胛骨下角下7～8肋间：向颜面侧肘关节内侧、腹侧、头侧给予压迫刺激，使肋间肌与横膈肌伸展。
使用辅助诱发带的主要目的是：促进肌肉收缩活动增加；对移动运动给予抵抗，调节运动方向，使肌肉持续性收缩。并且要注意：只有利用主诱发带刺激并出现反应后，才可以使用辅助诱发带。
2.反射性翻身（reflexumdrehen，RU)反射性翻身是诱导患儿从仰卧位翻向侧卧位，用一侧上肢支撑体重诱发坐起功能的一种刺激手法（图6-4-12）。
（1）出发姿势：患者仰卧，头部正中或向一侧旋转30°，颈部伸展，头略前屈，颜面侧上肢伸展，后头侧上肢屈曲，两侧下肢轻度外展外旋，髋关节与膝关节呈轻度屈曲，头部、颈部、躯干呈一条直线。
（2）主诱发带：颜面侧乳头下两横指处，可以上下左右移动1cm；向脊柱方向的内侧、背侧、头侧给予压迫刺激。
（3）辅助诱发带：后头侧肩峰，刺激方向与主诱发带刺激方向相对。
（二）物理因子治疗
物理因子治疗是应用电、光、声、磁和热动力学等物理学因素结合现代科学技术方法治疗患者的方法。主要包括利用光、电、声、磁物理特性结合现代科技手段而采用的治疗手段，其中有低频电疗、中频电疗、高频电疗、仿生物电、激光、红外线、音频、超声、磁疗等许多种类；另外还有采用各种冷或热的物理特性进行治疗的方法，如水疗、蜡疗等就是利用了热动力学因素。物理因子治疗在脑瘫康复中应用广泛，但与成人康复的应用有很多不同。在脑瘫儿童康复治疗中，比较常用的有低中频电疗、仿生物电刺激、肌电生物反馈、磁疗、蜡疗、水疗等。
1.神经肌肉电刺激法利用低频脉冲电流刺激神经和肌肉两端使其收缩，以恢复运动功能的方法，称为神经肌肉电刺激法。其电流强度以引起肌肉的强制收缩为准。对于肌张力增高、肌肉痉挛的患儿，刺激痉挛肌肉相应的拮抗肌，可以降低肌张力，减轻痉挛症状；大部分脑瘫患儿存在不同程度不同部位的肌力低下的情况，通过神经肌肉电刺激，使特定部位的肌肉产生等张或者等长收缩，起到增加肌力的目的。
（1）痉挛肌的低频电疗法：痉挛肌治疗仪通过先后输出两路脉宽、频率一样的脉冲，通过分别刺激患儿痉挛肌的肌腱和拮抗肌肌腹，使两者交替收缩，通过交互抑制使痉挛肌松弛，并提高拮抗肌的肌力。用这种方法降低肌张力效果显著。
（2）生物反馈疗法：此疗法是将神经肌肉电刺激与生物反馈技术相结合。生物反馈技术是应用电子仪器，将人们正常情况下意识不到的肌电变化，转化为可以被人感觉到的信号形式显示出来，如视觉、听觉，再让患者根据这些信号，学会控制自身不随意功能的治疗或训练方法。在脑瘫的康复治疗中，应用的最为广泛的是肌电生物反馈，其方法是应用特制的肌电图生物反馈仪，通过皮肤电极从肌肉中引出肌电图，再将肌电图的变化变为声音、光电度和仪表上刻度的变化，这样，在正常情况下患者儿意识不到的肌电活动就变为能看得见和听得到的讯号，患儿病者再设法通过主观意志加强这种讯号，使之向理想方向发展，达到增加肌力、纠正异常姿势的效果。这种锻炼方法能更好地调动患儿的主动性，再结合神经肌肉电刺激，往往收到其他治疗方法所达不到的效果。
2.仿生物电刺激法仿生物电刺激技术是一种中枢仿生电物理疗法，研究表明，电刺激小脑或小脑顶核后，通过大脑皮质的纤维联系形成的特殊传导通路，可以使缺血区局部脑血流增加，脑循环改善，脑电图复原，脑损害减轻，直接诱导病灶半影区的脑组织表达生长相关蛋白，提高神经组织可塑性，达到促进神经功能康复效果。另据研究表明，脑在缺氧或（和）缺血时，脑内存在可以保护其自身生存的机制，如存在于小脑顶核的条件性中枢神经元性神经保护，它对小儿脑瘫的脑损伤具有经颅超声多普勒防治作用。
3.生物电子激导平衡疗法根据中医的经络和阴阳学说利用现代电子技术与传统中医理论相结合，结合现代生物运动平衡理论，使用数千伏高电压的脉冲电流，使患儿机体内病理经络的生物电子运动由不平衡转化为平衡的一种疗法通过对机体的生物电子进行激励导活。让患儿在没有针刺或推拿的情况下，有针刺及推拿的感觉，，从而起到通调经脉、平衡阴阳，达到治疗疾病的作用。在脑瘫康复中的应用，主要针对肌张力异常（增高或降低）、感觉异常、姿势协调障碍、流涎、吞咽困难等患儿。
4.经颅磁刺激疗法经颅磁刺激是利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的生物刺激技术。这种技术是很大程度上针对电刺激的缺陷而发展起来的，它具有很多电刺激所不具有的优点，是一项非常具有发展潜力的神经电生理技术。具有更容易实现颅脑深部刺激、人体不适感小、无创等特点。
5.蜡疗将石蜡加热后施用于患部，促进康复的方法称为石蜡疗法。石蜡虽达55°～60℃，但并不会感到很热，而且冷却缓慢。利用蜡疗的温热作用，可以起到很好的减轻疼痛和痉挛的作用。目前蜡疗中比较常用的是蜡饼法。
6．蒸汽疗法利用蒸汽作用于身体来防治疾病和促进康复的一种物理方法。常用的主要有局部熏蒸法、全身蒸汽浴。此疗法可以使局部毛细血管扩张、促进新陈代谢，具有消炎作用；可软化、松解挛缩肌腱；可降低末梢神经的兴奋性，具有缓解痉挛、镇痛作用；并可根据病情选择不同的药物配方进行治疗，以达到消炎、消肿、镇痛等治疗作用。
7.水疗法利用水的物理特性使其以各种方式作用于脑瘫患儿，促进康复的方法。通过水中的温度刺激、机械刺激和化学刺激来缓解肌痉挛，改善循环，增加关节活动度，增强肌力，改善协调性，提高平衡能力，纠正步态等。尤其对小儿还可增加训练的兴趣，使其树立自信心，对其智力、个性的发展都有很大的好处。
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