概述：
肩袖，就是活动肩膀（肩关节）的“筋”，它是由围绕肩关节前方、上方和后方的四块肌肉及其附着到肱骨头上的肌腱组成的，就像“袖口”一样，所以叫肩袖（图1）。正常的肩袖发挥着肩上抬、旋转以及稳定肩关节的功能。
图1.肩袖结构：由前方的肩胛下肌、上方的冈上肌、后方的冈下肌和小圆肌形成
肩袖断裂是指肩袖的腱性部分断裂、连续性中断的状态。组成肩袖的肌肉有四块：冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌，其中冈上肌腱最容易损伤、断裂（图2）。肩袖断裂的原因主要是①随着年龄增长肩袖发生退变、强度和韧性减低，②肩袖收缩时的应力集中在退变的肩袖部分，③肩峰下骨刺（如同磨刀石一样）与肩袖发生摩擦、撞击即肩峰下撞击症，④跌倒、肩部牵拉伤等外伤，这几种因素叠加在一起，最终引起肩袖撕裂（部分断裂）或完全断裂。肩袖断裂是临床上最常见的肩痛疾病，肩痛流行病学调查证实，在50岁左右的人群中每10人中有1人、60-80岁左右的人群中每3人有1人存在肩袖断裂。肩袖断裂的最主要原因是因年龄引起的的退行性变，另外，近年随着健身运动人群的剧增，年轻人群肩袖断裂也有增加趋势，如排球扣球、羽毛球扣杀等反复旋转肩关节的动作是引起运动性肩袖断裂的主要原因。
图2肩袖断裂的示意图（上图）和MRI表现（下图）
肩袖断裂根据其断裂的严重程度分为完全断裂和部分断裂，部分断裂又分为关节面断裂、腱内断裂和滑囊面断裂（图3Snyder分类）。肩袖断裂根据断裂的大小可分为四种（Cofield分类）：小断裂＜1cm,中断裂1-3cm,大断裂3-5cm,巨大断裂＞5cm。根据断裂肩袖回缩的程度分为三个阶段（图4Patte分类）。肩袖断裂越大、回缩的越严重，术后效果越差，所以再次强调肩袖应早期诊断，早期（断裂程度小的时候）治疗！
图4断裂肩袖回缩程度分类（Patte分类）
主要症状和表现：
肩袖断裂的主要症状是，肩部运动时疼痛和夜间痛，肩膀抬不起来或虽然抬起来了但是无力，肩膀抬起和放下的过程中有别卡感和疼痛（肩峰撞击）。肩痛时而好时而坏，随着时间增长肩痛逐渐加重。因为刚开始疼痛不是持续的，有时休息后疼痛会消失，所以会误认为自己是肩周炎，自认为暂时疼但以后会好的，从而延误治疗。断裂的肩袖是不会自愈的，破口只能是越来越大，当破口巨大时（巨大肩袖断裂）上肢可能瘫痪了一样，误以为是神经损伤，称之为“假性瘫痪”。
诊断：
肩关节专科医生通过询问病史和肩关节的专业查体（体检）大致可以判断是否为肩袖断裂，再根据肩关节X片（图5）和肩关节核磁共振检查（图2，对肩袖断裂诊断非常重要）进行确诊。
治疗：
保守治疗：
肩袖断裂可以进行口服抗炎止痛药、局部热敷、肩关节协调运动锻炼
等保守治疗，达到暂时缓解疼痛。如果肩袖断裂合并冻结肩，可先按照冻结肩进行康复锻炼，改善关节活动度（详见功能锻炼）。但保守治疗和康复锻炼后*治好转并不表明断裂的肌腱自愈了，根治的方法是进行肩关节微创手术，把断裂的肩袖重新连接上。肩袖断裂虽然不是致死疾病，但会严重影响日常生活，比如从超过肩水平的位置取东西、向上抬东西、驾驶车辆等。
关节镜下利用带缝线的骨锚钉修复肩袖：
关节镜下手术就一种微创手术，是在肩上做4-5个7mm左右的切口（小
洞洞），插入直径5mm的内视镜和各种关节镜器具，边通过屏幕观察放大的影像，边用5mm的带结实缝线的锚钉（钛合金或非金属材料）缝合断裂的肩袖，这些锚钉一生不需要取出（图6）。手术在全麻下进行，手术时间大概是60分钟左右。
图6.关节镜下利用带高强度缝线的骨锚钉（PEEK,PLLA或钛合金）进行肩袖修补
肩关节镜手术的优点是：切口小、手术瘢痕不明显（图7）；出血微量；创伤小（不损伤健康的肌肉组织）；恢复快（第2天即开始功能锻炼）；效果好（早期治疗，术后效果达正常肩的90%以上），是目前治疗肩袖断裂的最好的治疗方法。即使70岁以上高龄患者，进行肩袖修复术对提高生活质量是有非常大的帮助的（见下面关节镜下缝线骨锚修复肩袖断裂的手术视频）。
图7.肩关节镜微创手术后切口瘢痕小，不显眼
不可修复巨大肩袖断裂的治疗：
不可修复巨大肩袖断裂是指两个或两个以上的大面积肩袖肌腱断裂（断裂尺寸＞5cm)，导致肩关节疼痛、肩关节运动障碍、抬肩无力（假性肩关节瘫痪）的状态。X-片上因上方关节囊缺损、空虚，肱骨头上移、肩峰和肱骨头之间的距离（AHD）＜6mm；MRI上冈上、冈下肌腱或合并肩胛下肌腱、小圆肌腱广泛断裂，断端回缩到关节盂水平，肩袖肌肉严重萎缩、脂肪化，横截面肌肉/脂肪比例＜50%,无法单纯用上述缝线骨锚的方法缝合修复（图8）。
图8.正常肩关节正位X线片上AHD＞6mm(A,B);巨大肩袖断裂时因上方空虚无遮挡，肱骨头向上移动，AHD＜6mm（C）;MRI显示巨大的肩袖断裂（D,从前面看，E,从侧面看），断裂的肩袖肌肉萎缩严重（F),周围由脂肪组织填充。
对于大于70岁的不可修复巨大肩袖断裂，无明显疼痛或轻度疼痛，无假性肩关节瘫痪的，对肩关节功能要求低的患者可行肱骨头大结节增生骨刺磨除，肩袖部分修补术（图9），恢复肩关节前后力耦和稳定性，提高日常生活能力。
图9.A,肱骨大结节增生的骨刺磨平；B,肩袖残留的部分尽可能与肱骨头缝合，但不勉强，即部分缝合恢复关节活动时的力偶。SSP:冈上肌；ISP:冈下肌；TM:小圆肌；SSC:肩胛下肌对于60-70岁年龄段因急性外伤或慢性损伤导致的不可修复巨大肩袖断裂，如果肩关节疼痛明显、肩关节运动障碍显著或假性瘫痪，但尚无明显的肩关节退变和骨性关节炎，而且平时活动能力强的患者，目前最有效的手术方法就是：关节镜下自体阔筋膜（或加人工补片）移植上关节囊重建术（图10），能够有效减少肱骨头上移、恢复肩关节稳定性，减轻疼痛，改善肩关节功能。
图10.对于不可修复的巨大肩袖断裂的上关节囊重建术（Mihata法）
※注意的是，成功的微创关节镜手术固然重要，但术后有计划的康复锻炼也同样非常重要，三分手术，七分锻炼，术后要在医生指导下进行循序渐进的、持续不间断的康复锻炼是获得良好效果的关键（详见术后康复锻炼）。
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哈医大一院运动医学科室省内最早开展关节镜手术的科室，关节镜下微创治疗关节疾病已成为常规手术。李贵东医生早在年就于日本学习肩肘腕关节镜微创手术，在国内也是较早接触肩肘腕关节镜先进手术的医生之一，于年再次日本著医院临床研修肩肘膝腕关节镜手术，同时与很多日韩肩关节专家保持着紧密的沟通来往。在关节镜下微创治疗肩肘膝关节疾病方面具有丰富的临床经验，患者满意度高。
门诊：李贵东副主任医师
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