踝关节不稳定手术治疗
概述
踝关节外侧韧带复合体损伤是一种常见的运动损伤。最常见的损伤机制是足部内翻和内旋。保守治疗，包括功能性康复治疗，是治疗急性损伤的主要方法。高达20%的急性损伤可能对保守治疗反应不佳，并可能发展为慢性踝关节外侧疼痛和不稳定。踝关节外侧稳定性是靠静态和动态稳定结构构成。静态结构包括胫距关节面吻合度和踝关节外侧韧带：前距腓韧带（anteriortalofibularligament,ATFL）、跟腓韧带（calcaneofibularligament,CFL）及后距腓韧带（posteriortalofibularligament,PTFL）。ATFL最容易受损伤，且可能是踝内翻损伤时首个或唯一损伤的韧带。当踝关节处于中立位时，该韧带可限制距骨前移。ATFL最常见的类型是由两束组成被穿支动脉分支分隔（也可能变异，由1~3束组成）。下束在踝关节背伸位时绷紧，而上束在踝关节跖屈位时绷紧。ATFL起自外踝前缘并向前内侧延伸，止于距骨颈外侧。踝关节处于中立位时ATFL基本呈水平走向。CFL起源于外踝尖，刚好在ATFL下方，并向后、下、内侧延伸止于跟骨后外侧，其正好位于腓骨肌腱深处。如果CFL发生松弛，踝关节在90°中立位受到内翻应力的情况下，可导致距骨倾斜角度增加。PTFL是踝关节外侧韧带中最强韧的一支，很少会受伤。其起源于外踝内侧面，走行于腓骨肌腱深面，止点位于距骨外侧结节，其正好位于长屈肌腱外侧。在踝跖屈和中立位，PTFL处于松弛状态，背伸时绷紧。踝关节外侧由腓骨短肌腱和腓骨长肌腱进一步加强，两者是外踝的动态稳定装置。其肌腱走行于腓骨后方的腓骨沟中，由腓骨肌上支持带固定。随后，肌腱延伸至PTFL和CFL表层，并沿着跟骨外侧走行于腓骨肌下支持带之下。评估和治疗方案保守治疗是大多数急性外踝韧带复合体损伤的首选治疗方式，包括短期的步行靴制动（3周以内）、运动矫正和功能性康复。物理治疗应强调腓骨肌腱增强训练、水肿控制、牵伸、步态训练和本体感觉训练。手术治疗主要针对高水平运动员与那些尽管经过积极科学的物理治疗，但仍有持续踝关节不稳定的患者。慢性外踝不稳定可定义为经过3~6个月的保守治疗仍有伴或不伴持续疼痛的外踝机械性不稳。对踝关节外侧疼痛而没有外踝不稳定表现的患者，手术是禁忌的。相对禁忌证包括结缔组织病［如埃勒斯–当洛（Ehlers-Danlos）综合征］、外周血管疾病及对术后康复方案依从性不佳的患者。一般要进行术前MRI检查以评估踝关节的其他病变，包括伴有的骨软骨损伤、腓骨肌腱病变、骨挫伤或撞击。MRI检查亦可发现踝外侧韧带松弛或波浪状改变，以及不显影部分。另一项重要的术前考虑是后足畸形的存在。后足内翻增加踝关节外侧韧带复合体损伤的风险，并会增加外侧韧带修复后的压力。所有与慢性踝关节稳定性有关的病变都应在手术时加以处理。这些伴随问题的存在可能改变基于病变严重程度和临床医师意见而制订的最终康复方案。
手术过程改良Br?strom术踝关节外侧韧带复合体解剖重建优于非解剖重建。改良Br?strom术适用于慢性踝关节不稳定保守治疗无效的踝关节外侧韧带解剖修复。踝关节基线活动度和稳定性均在患者麻醉状态下评估。踝关节关节镜经常适用于术前影像学检查以明确是否存在任何关节内病变。患者取仰卧位，在同侧髋关节下垫高，以使踝关节内旋。若有踝关节镜手术指征，要使用无创性踝关节牵引器打开关节间隙。标准前内侧入口是使用配套2.7mm的关节镜的钝性穿刺套管打开。透光下创建前外侧入口，以避开腓浅神经分支及踝背静脉。首先处理关节内病变，随后进行外侧韧带修补或重建。采用起始于腓骨后侧的后弯切口，这种切口允许同时修复腓侧肌腱和外踝韧带。首先切开伸肌下支持带的近端缘并分离之，操作要避免损伤腓浅神经和腓肠神经。腓骨尖下方的腓骨肌腱向远端牵拉，即可显露CFL。沿腓骨远端前下缘做深层组织的U形切口，小心切除邻近腓骨远端的软组织。对距腓前韧带/关节囊汇合处进行探查时经常发现其变得薄弱，可见CFL。要清理ATFL和CFL的起始部位，以便于创造一个有利于愈合的环境。随后便在ATFL和CFL的起始部位建立骨隧道或放置2枚缝合铆钉。收紧修复处之前，将患者足部置于中立位，使其轻微外翻的同时施加一个向后的力。然后便将松弛的ATFL和CFL再接近并固定至各自的起始部位。通过间断缝合（改良Gould法）修复伸肌下支持带至腓骨远端骨膜，从而实现加固修复。此刻，对腓骨肌腱进行探查，以便于确定是否存在滑膜炎或撕裂。在缝合皮肤前要检查踝关节活动范围，并最后进行前抽屉试验和距骨倾斜试验，以确定稳定性。术后将患者的踝关节移至带有良好衬垫的夹板中，保持中立位。移植重建术移植重建或者移植增量术适用于那些薄弱、无法修复的韧带组织、肥胖患者或者踝关节负荷较大的高要求运动员。移植物的选择包括腓骨短肌、股薄肌、跖肌或同种异体肌腱。采用股薄肌和跖肌腱的选择优于腓骨短肌，因为腓骨短肌是踝关节外侧重要的动态稳定结构。同种异体肌腱可用于希望避免供区并发症的患者。一种外踝延长切口目前被采用，沿着腓骨肌腱切开，并延伸到外踝。相比改良Br?strom术，该术式暴露范围更广。随后，暴露腓骨肌下支持带的近端缘并分离。切开ATFL/前外侧踝关节囊，包括CFL。若韧带不可修复，则使用自体股薄肌重建。多种技术已经被描述并用于自体肌腱固定，包括在腓骨、距骨和跟骨建立骨隧道。许多外科医师更青睐于在ATFL和CFL的止点使用挤压螺钉固定。首先测量移植物大小，使用与移植物大小相适应的钻头，以CFL起点为入口建立腓骨隧道，出口位于腓骨后方。向后牵开腓骨肌腱以观察腓骨隧道出口。另一个钻孔起始于ATFL的起点，并同样从腓骨后方穿出，偏近端1cm左右，从而在腓骨后方建立1cm的骨桥。股薄肌移植物在ATFL和CFL骨隧道内穿过。在距骨颈外侧和跟骨外侧的ATFL、CFL的各自止点处分别使用挤压螺钉固定。采用前抽屉试验和踝内翻应力试验来进行应力测试。
重要的是，当在胫骨远端垫高将移植物拉紧时（避免在足跟下垫高），要注意避免距骨前移。手术并发症
踝关节外侧韧带修补和重建术后最常见的并发症是神经损伤。其他并发症包括伤口问题、感染、踝关节活动范围丢失、复发性不稳定和深静脉血栓形成。神经损伤常采用脱敏治疗。如果存在复发性不稳定，根据初次手术情况和失败原因，某些患者可能需要进行翻修手术。术后康复踝关节外侧韧带修复或重建的术后康复在短期制动和皮肤切口愈合后即开始。术后康复的重点是踝关节活动范围、力量、本体感觉、平衡能力及肌肉耐力的恢复。神经肌肉控制的改善可降低康复后再受伤的风险，并最终提高整体功能和重返赛场。方案
0~5周
●石膏制动，2周内不负重，第3~5周石膏下渐进式负重训练。
5~12周
●拆除石膏，使用步行靴，并进行可耐受的负重训练，开始正式的物理治疗。
●此康复阶段的功能性目标：实现稳定平面的双脚站立平衡，并进阶至不稳定的平面，开始单脚站立平衡训练。
●踝跖屈、背伸及外翻的AROM训练/PROM训练、各足趾的AROM/PROM
训练、足内在肌肌力训练。
●踝关节非主动或被动内翻（直至12周）。
●不负重和负重位的腓肠肌和比目鱼肌牵伸训练（例如站立位和坐位）。
●水肿控制：冷冻疗法、压力袜、弹力绷带加压包扎技术。
●冰敷消肿止痛。
●瘢痕和软组织松解术。
●开始平衡训练和功能性训练并逐渐进阶，包括星形偏移平衡训练。
12~16周
●进阶至支持性辅具，穿运动鞋的同时使用有系带的护踝。
●此康复阶段的功能性目标：在稳定的平面实现单脚站立平衡，然后是在不稳定的平面实现平衡，要使用支持性护踝或贴扎。
●继续上述PT训练的逐渐进阶，开始增强式训练和灵活性训练。
16周
●进阶至使用普通鞋具，无踝关节支持性辅具。
●此康复阶段的功能性目标：实现并增加灵活性表现的训练，开始跑步，并恢复运动及开始运动专项训练。采用星形偏移平衡测试（starexcursionhalancetesting）和跳跃测试（hoptesting）来进行功能性表现结果的评估。
●当功能性目标达到时，进阶至快速伸缩负荷训练、灵活性训练，为重返赛场的训练和比赛做准备。
物理治疗专项训练
●足趾的主动和被动ROM训练、足内在肌肌力训练。
●平衡训练和功能性训练。在进行更动态的活动之前应先进行静态平衡活动。在下肢可以负重时就开始静态平衡活动。整体上静态平衡活动的进阶是从双脚到单脚，从稳定平面到不稳定平面（泡沫垫、平衡板、平衡球）。当活动的完成变得更容易时，可适当增加分散注意力的活动，如投球或接球。通过增加投球和接球的力量来模拟所需的平衡反应，以进阶至快速伸缩负荷训练。
星形偏移平衡训练
这些功能性训练包括前伸、弓步、跳跃的进阶。最初训练是在冠状面进行，逐渐进阶至矢状面，然后进行水平面的运动。其进阶取决于对训练重复次数和偏移距离的耐受。这些也可从稳定平面进阶至不稳定平面，如泡沫垫。快速伸缩负荷训练/灵活性训练
双脚跳绳是早期增强式训练的一个很好的方式，可逐步进阶至交替腿跳。开始进行直线跑步训练后，先增加距离进阶，然后提高速度，再逐步进阶至急停、变向和节奏变化。多方位训练或更高级的灵活性训练也很重要，尤其对于运动人群。包括双脚起跳和落地的跳跃，以及单脚起跳和同侧脚落地的跳跃，亦包括单脚起跳和对侧脚落地的跳跃。训练过程中为加大难度，可增设障碍物和方向的变化。结局
踝关节不稳定手术是用于恢复患者高功能需求活动（如体育运动或舞蹈）的最常见的措施。一般而言，这些目标的实现需要患者积极配合，并建立在良好的康复治疗和成功手术的基础上。恢复的时间进程有差异性，但可能需要6个月或更长时间，这取决于患者的损伤程度和具体需求。残留的微小症状可能会持续存在，但并不妨碍进行高水平的活动。逐步分级恢复活动至关重要。功能性测试在这方面可起作用。
功能性结果测试
在第16周开始可以使用以下两项测试来评估患者手术侧下肢功能性表现方面的进步，并与健侧对比。这些客观测试有助于指导患者重返赛场。
星形偏移平衡测试
患者单脚站立，以另一只脚分别朝8个方向尽可能远地伸出，触地返回，必须回到起始位置才算完成测试。此8个方向延伸形成一个圆圈，每个方向的目标线与相邻线形成45°角（前伸、前内侧伸、内侧伸、后内侧伸、后伸、后外侧
伸、外侧伸、前外侧伸）。对运动质量和运动控制进行评估，并比较左右两侧伸达的距离。
跳跃测试
评估侧方运动和变向能力的跳跃测试可有一系列选择。侧方跳距和侧跳试验适用于踝关节外侧不稳定和改良Br?strom术后的患者。侧方跳距测量的是个人侧向单腿连续3次跳跃的距离，恢复目标是达到健侧的80%或80%以上。另一个跳跃测试是侧跳（sidehop），测量的是向侧后、侧前跳跃超过30cm，重复10次所需的时间。
参考书籍：王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11