肱骨大结节骨折是肱骨近端骨折中常见的骨折类型之一，肱骨近端Neer部分大结节骨折占肱骨近端骨折的17%~1%，其中15%~30%合并肩关节脱位
［1］。肱骨大结节骨折后肩袖肌腱的力臂遭到破坏，特别是在肩关节外展时，严重影响了肩关节功能。移位的大结节减低了肩峰下间隙，导致肩关节在外展活动时出现撞击，使肩关节的功能和活动范围受到影响。因此，治疗移位明显的肱骨大结节骨折不但需要坚强固定，同时需要解剖复位。随着肩关节镜的发展，关节镜下治疗大结节骨折已被越来越广泛地应用。文献报道，关节镜下可
采用空心钉［］、克氏针、双排锚钉［3］等进行固定。但这些固定材料对肱骨大结节骨折块较小、粉碎严重的骨折难以达到解剖复位，坚强固定，术后容易出现内固定失效［4］。Bhatia等［5］认为，对于肱骨大结节粉碎性骨折，既往的内固定材料难以达到精确复位，坚强固定，故建议采用带线缝合锚钉固定。年，Gartsman和Taverna［6］采用肩关节镜治疗肱骨大结节骨折。随着肩关节镜的发展，Bhatia等［5］采用双排锚钉缝线桥技术固定大结节骨折，内、外排带线锚钉的尾线交织成“网状”线桥，将粉碎的大结节骨折块完全覆盖在骨折的足印区，达到精确复位，坚强固定。缝线桥技术的适应证为单纯的肱骨大结节骨折，骨折粉碎性，骨折范围直径3cm。Lin等［7］研究报道，带线锚钉缝线桥技术固定肱骨大结节骨折时，生物力学明显优于空心钉。年9月起，我们在关节镜下采用带线锚钉缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折，本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：①观察肩关节镜下缝线桥技术治疗粉碎性肱骨大结节骨折的复位固定情况；②随访术后患肩的功能恢复、骨折愈合情况、并发症发生率，以及患者的满意度；③探讨缝线桥技术的优势及不足。
资料与方法
一、纳入及排除标准
纳入标准：①单纯的Neer部分肱骨大结节骨折，移位超过5mm；②新鲜骨折（手术距受伤时间不超过3周）；③正位X线片示大结节骨折范围直径3cm；④随访资料完整，随访时间超过1年。
排除标准：①合并肱骨头、小结节或肱骨干骨折；②合并严重系统性疾病，不能耐受手术；③存在病理性骨折；④严重的骨质疏松；⑤合并神经、血管损伤；⑥术前诊断偏瘫、精神神经异常等严重影响术后功能复查及疗效评定的合并症。
二、一般资料
年9月至年4月，根据纳入及排除标准，共0例患者纳入本研究，男1例，女8例；年龄8~76岁，平均51.岁；左肩14例，右肩6例；均为单纯Neer型肱骨大结节骨折；受伤至手术时间~18d，平均6d（表1）。
本组患者临床均表现为患侧肩关节活动受限，疼痛不适；但患肢血运及感觉均正常。
三、手术方法
全麻后，患者取半坐卧位，患侧肩关节悬漂于手术台旁。建立盂肱关节后方主通道及前外侧通道。进入关节腔后，检查关节盂唇、长头肌腱、肩胛下肌是否存在损伤，是否存在肩关节脱位引起的Bankart损伤、关节囊损伤等，如发现合并损伤，则根据患者的年龄、具体损伤情况决定治疗方案。进入肩峰下间隙，暴露肱骨大结节骨折，松解大结节附着的冈上肌，然后复位大结节骨折块。清理骨折创面，新鲜化骨折断端，而后设计带线锚钉的进针点，尽可能地将骨折断端完全复位，用缝线桥技术将骨折断端覆盖，并在骨折床的近关节面（大结节骨折的上方）拧入5.5mm的带线锚钉。根据骨质质量决定拧入的深度，如果骨质疏松，则锚钉拧入较深，拧至锚钉近端激光线附近；如果骨质较好，则拧入较浅，拧至远端激光线附近。将尾线穿过大结节骨折块的腱骨联合后打结固定，引出的尾线呈“网状”固定于骨折远端可吸收的外排挤压钉上（图1）。需要注意的是，拧入的外排锚钉不能超过在术前做的横行标记（距肩峰下5cm处），避免造成腋神经损伤。
四、术后处理
术后采用肩关节支具将患肢置于外展30°位，避免冈上肌的牵拉力造成骨折断端移位。3周后开始进行被动活动锻炼。根据肩关节X线片复查结果，一般在术后6周左右进行主动锻炼，8~1周行力量恢复锻炼。
五、随访及疗效评价
术后前3个月每个月复查X线片，根据愈合情况决定是否开始功能锻炼及如何锻炼；以后每个月复查，直到恢复到正常的肩关节功能。
采用视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）评价疼痛。该评价从0分到10分，其中0分为无痛；0~3分为自觉肩部不适、有轻微疼痛，但可以忍受，不影响工作、生活；4~6分为自觉疼痛，尚可耐受，但不影响睡眠；7~10分为自觉疼痛难忍，严重影响睡眠、工作、生活。
图1手术操作A术中肩关节镜下可见肱骨大结节骨折，移位明显，向肩峰下间隙移位B肩关节镜下拧入双排锚钉，采用缝线桥技术用尾线将粉碎的肱骨大结节骨折块完全覆盖，解剖复位，坚强固定，尾线呈网状。
采用Constant?Murley评分［8］评价肩关节功能。该评分系统，由疼痛（15分）、肌力（5分）、功能活动（0分）及肩关节活动度（40分）4个量子表组成，满分分，分数越高表示功能越好。
采用美国肩肘外科（AmericanShoulderEl?bowSurgeons，ASES）评分
［9］评价肩关节功能。该评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分分，分数越高表示肩关节功能越好。
采用加州大学洛杉矶分校UCLA肩关节功能评分系统［10］评价肩关节功能。该评分包括疼痛10分，功能10分，活动度15分，满分35分；其中34~35分为优，9~33分为良，9分为差。
六、统计学分析
采用SPSS18.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。对于计量资料（肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度）采用均数±标准差的形式表示，两组间比较采用t检验；对于内旋摸背水平采用中位数（范围）形式表示，两组间比较采用秩和检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、一般结果
本组0例患者手术时间45~75min，平均6.5min。其中1例合并肩胛下肌损伤，术中给予加强修复；例存在肩关节脱位引起的Bankart损伤，术中行关节盂韧带及盂唇缝合术；1例存在关节囊损伤，术中给予紧缩修复。
术后患者均顺利出院，无一例出现切口感染、腋神经损伤等并发症。随访时间1~30个月，平均15个月。
二、骨折愈合情况
术后患侧肩关节正、侧位X线片未见骨折移位、内固定失效、锚钉拔出及缝线桥断裂。0例患者骨折均愈合，愈合时间为6~1周，平均（7.15±1.90）周；
无一例发生延迟愈合及不愈合。
三、疼痛情况
术后随访中，患者自诉肩关节疼痛明显缓解，在日常生活中均无因肩关节疼痛不适而影响活动。VAS评分平均为0~分，平均（0.30±0.57）分。
四、肩关节活动度
末次随访时，0例患者的患侧肩关节功能与健侧基本相同，日常活动均未受限，达到满意结果；患侧肩关节前屈上举、外旋、内旋摸背水平分别与健侧相比，差异均无统计学意义（均P0.05，表）。
五、疗效评价
末次随访时，Constant?Murley评分为87~98分，平均（93.50±3.4）分；ASES评分为87~98分，平均（90.80±4.7）分；UCLA评分为30~35分，平均（3.40±1.90）分，其中优7例，良13例，优良率为%；所有患者均取得满意的效果（图）。
六、并发症情况
所有患者在随访中均无一例出现感染、内固定失效、神经血管损伤等并发症。
讨论
一、肱骨大结节骨折的手术适应证及复位标准
目前，大多数学者建议肱骨大结节骨折移位＞5mm时考虑手术治疗，移位5mm时可考虑保守治疗［1，11］，但需与患者及家属充分沟通［1］。另外，有学者发现采用保守方法治疗肱骨大结节骨折时，骨折移位3mm者的术后肩关节功能评分优于移位3mm者，但两者比较差异无统计学意义［3，13］。因此，在实际的手术操作中，大多数术者对于肱骨大结节骨折移位＞5mm的患者建议行手术治疗，而对于移位5mm的大结节骨折、移位3mm的年轻患者、运动员等对肩关节功能要求高的患者，建议采取手术治疗。
肱骨大结节作为冈上肌止点，如复位不佳，则肩关节外展时会明显增加三角肌所提供的肩关节外展力量［14］，所以大结节骨折术后解剖复位至关重要。如大结节骨折固定位置较低，则肩袖对大结节的牵拉力量会增加，术后可能会发生固定失效、肩关节功能活动受限，从而继发肩袖损伤；如大结节固定位置变高，则术后可能合并肩峰撞击综合征。
本研究采用的缝线桥技术，在术中可最大限度地将肱骨大结节骨折解剖复位，内排带线锚钉在肩袖-大结节附着处的上方拧入，内排尾线再从肩袖-大结节的腱骨联合处穿出，可以使骨折块%覆盖于足印区，达到解剖复位。
图男，40岁A术前肩关节正位X线片示肱骨大结节骨折，向肩峰下间隙移位，肩峰下间隙变小B术前肩关节CT三维重建示肱骨大结节骨折粉碎性骨折，移位明显C，D术后3个月，肩关节侧位（C）及斜位（D）X线片示骨折无移位，骨性愈合E~G末次随访时，肩关节功能恢复，肩关节活动度：前屈上举活动度为°，外旋为70°，内旋摸背为T5水平。
二、肩关节镜下缝线桥技术的特点与优势
依靠关节镜的放大作用及可直视下观察的特点，术中可在肩峰下间隙查看骨块的大小、范围、粉碎程度及是否存在肩袖损伤，如进入关节腔还可探查是否存在合并损伤［15］。肩关节镜下手术较切开手术的优点是术后较少出现软组织瘢痕形成、肩关节粘连、功能降低等，使肩关节能够早期进行功能锻炼，并尽快恢复功能，取得满意的治疗结果。缝线桥技术将锚钉尾部的高强线分散地覆盖于骨折块上，有效地将缝线的剪切力和扭转力分散，取得了满意的缝合固定效果。高强度线交叉形成的网状结构，能够牢靠固定撕脱骨块及肩袖组织。Lin等［7］报告缝线桥较空心钉固定后，冈上肌对大结节骨块的牵拉张力有明显优势。缝线桥技术可以使骨折块%地覆盖于足印区，不但降低了冈上肌的张力，还可以提供最大的接触面积，使骨折块的固定强度增加，同时减少间隙形成。
三、肩关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折的注意事项
肩关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折时，对于大结节骨折范围直径过大（3cm）者不建议采用该方法。大结节骨折块较大时手术操作空间变小，难度较大，并且可能增加腋神经损伤的风险。文献报道，肱骨大结节最高点到腋神经三角肌深面走行的平均距离为6.09cm，肱骨解剖颈最低点到腋神经的平均距离为1.7cm，肩峰下至腋神经的距离平均为6.3cm［16-17］。因此，如骨折块较大，则打入外排固定锚钉时容易损伤腋神经。另外，术前应在距肩峰下5cm处做横行标记，术中在拧入外排锚钉时不能超过该横行标记，避免造成腋神经损伤。
四、本研究的局限性
本研究病例数较小，仅0例，且随访时间最长才30个月。另外，本研究是回顾性研究，未与采用其他治疗方法进行对比。因此，下一步需继续积累更多样本及更长术后随访病例，并设立采用其他治疗方法的对照组，以明确关节镜下缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折的效果。
总之，肩节镜下采用带线锚钉缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折可达到满意的临床效果，关节镜下手术创面小、恢复快、缝线桥固定牢靠，有利于骨折愈合及术后功能恢复。
参考文献
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