3月中旬至今，我来理疗已有半月余，目前已经接诊了三个膝前叉韧带撕裂术后、一个半月板损伤、一个肱骨中段骨折、一个桡侧腕屈肌腱炎的患者。病例极少，所以显得尤为珍贵。那么接下来我计划一一介绍我在临床上接诊过该方面疾病的相关康复诊疗。
今天就从膝前叉韧带撕裂术后的康复来说。
作为康复治疗师/患者，最关心的莫过于以下几个问题：
1.完全康复（恢复到受伤前的运动水平）需要多久？
2.能够基本完成日常活动需要多久（简单的活动：走路上下车/楼梯）？
3.患者受伤后该怎么治疗（各个阶段的康复内容、时间及剂量）？
4.韧带断裂后有哪些肌腱移植方案？哪种效果较好？后期康复时分别有哪些需要注意的事项？
5.术后预后的影响因素有哪些（应该注意哪些小细节）？
查阅了资料，接下来我将一一和大家解答。研究建议，术后康复应持续进行9-12个月。有研究显示，65%的患者术后在两年内能够恢复到受伤前的运动水平（年和年的数据）。患者术后一周内即可进行负重活动的训练。至于什么时候能够达到独立完成走路、楼梯等日常活动的能力水平尚不清楚。立即负重不会使膝盖稳定性降低，并且还能减轻膝关节前侧疼痛的发生率。膝关节韧带损伤后建议进行术前和术后康复。术前的功能状况对术后的预后有大程度的影响。有研究在术前进行了5周的术前康复，内容包括抗阻肌力训练、神经肌肉控制训练。那么术前康复什么时候开始呢？该研究显示膝关节韧带受伤后关节肿胀和活动受限问题一旦解决就立即开始。令人惊讶的是这个过程需要两个月左右（Therehabilitationprogramconsistedofheavyresistancestrengthtraining,plyometricsandneuromuscularexercises,andwasinitiatedassoonasjointeffusionandrangeofmotion(ROM)deficitswereresolved(mean60.4daysafterinjury)）。那还做什么术前康复，直接上手术不更省事。再看下另一项研究报道患者从受伤到接受手术中间隔了6.3±4.1个月，好家伙，手术排队需要花这么长时间！术后第一周即可开始的治疗：股四等长（isometric）收缩、功能性电刺激、冷疗（术后立即开展）。术后第2周，在关节无肿胀、疼痛的情况下可进行闭链运动。术后第4周：可进行开链运动训练（限定范围：90-45°），对于采用自体髌韧带移植的患者，可增加适量的抗阻，对于采用腘绳肌肌腱移植的患者，12周以后再增加抗阻。第五周，可在90-30°范围内进行。第六周则进阶到90-20°范围内。第七周在90-10°范围内。第8周，可完全伸直。具体的运动处方目前还没有研究详细讨论。治疗过程中不推荐采用支具和持续被动牵伸，没有充足的证据显示这些疗法有效。闭链比开链对肌肉的收缩要求更高，那么为什么先开始闭链呢？为什么电刺激只需在康复前期进行呢？电刺激的效果伴随着肌力的恢复呈曲线下降吗？（Neuromuscularelectrostimulationcanbeaddedtoisometricstrengtheningintheinitial6–8weekstore-educatevoluntarycontractionandincreasestrengthofquadricepsmuscles。一般我对原文的理解不确定时会把原话贴出来）思考……??下面用表格展示，方便理解记忆。1（week）
2
3
……
8
9
冷疗
关节松动
股四等长
收缩训练
负重训练
闭链/开链运动
功能性
电刺激
康复处方除了康复治疗的方法，还有强度、时间，目前这一块还没有权威的建议。
膝关节前交叉韧带重建手术可采用自体股四头肌肌腱、髌韧带、腘绳肌肌腱进行移植，多项系统性综述和meta分析显示，相较其他两种方案，采用自体股四头肌肌腱移植的方案后续疼痛较小，功能结局更好。相较于股四头肌肌腱移植，腘绳肌肌腱移植后的膝关节在运动轴上会产生更大的松弛度。对于人工韧带，强烈不推荐，松弛的风险很大。这是由于腘绳肌自身的生物材料特性所决定的。在后期的康复过程中，对待腘绳肌肌腱移植的患者的抗阻训练会更加小心。医院都可以开展膝关节韧带重建手术，不过手术只是意味着生理结构的接合，术后功能的康复也至关重要，医院时，还要看该院后续的康复诊疗是否跟得上。开头提到的三位患者，分别在北医三院、上海六院，以及本市（二线）医院进行手术，前两者采用腘绳肌肌腱移植术，第三人采用小腿肌腱移植（不确定是否是胫前肌）。
男性比女性可能恢复更快。30岁以下人群恢复可能较年长的人快。术前的状态较好（ROM、肌力）术后的恢复不会太差。吸烟、30以上的BMI，以及较差的ROM和肌力丢失预后较差。术前股四头肌丢失超过20%会对术后的预后产生不好的影响。
此外，还有一些问题，可能给你们带来一些帮助。
1.患者可以自己在家训练吗？
2.可以选取哪些结局指标来评判功能的恢复程度？
3.有哪些可以加速康复进程的治疗措施？
有患者由于上班、学习等原因，医院做康复，在家自己进行训练可以吗？研究建议，对于自我康复意志较强的患者可进行家庭训练。
患者自我评分：KOOS、IKDC、TegnerActivityLevel、LysholmKneeScale、ACL-RSI；功能测试：hoptest、Isokineticmusclestrength、DropJump（具体怎么操作不太清楚）。除了以上一系列功能评估，研究建议采用双下肢对称度（LSI,LimbAsymmetryIndex）来评估患者是否达到受伤前的运动水平。90%是最低标准，对于需要经常进行旋转\接触（pivoting/contactsports）运动的人群来说，需要达到%，所以对于那些在打篮球过程中受伤的患者，要想重新回到球场，患侧肢体必须恢复到与健侧水平相差无几的程度。
用两个字概括“尽早”。其中有几项比较关键：术后一周内即开展膝关节松动术和负重、早期进行开\闭链运动训练。
其实，以上的时间点也只是一个参照，每一次进阶，都需要在对患者进行一系列功能性测试与评估再做决定。那么这次的介绍就到这里了，下期再会。参考资料：1.AndradeR,PereiraR,vanCingelR,StaalJB,Espregueira-MendesJ.HowshouldcliniciansrehabilitatepatientsafterACLreconstruction?Asystematicreviewofclinicalpracticeguidelines(CPGs)withafocusonqualityappraisal(AGREEII).BrJSportsMed.May;54(9):-.doi:10./bjsports--310.EpubJun7.PMID:.2.vanMelickN,vanCingelRE,BrooijmansF,NeeterC,vanTienenT,HullegieW,Nijhuis-vanderSandenMW.Evidence-basedclinicalpracticeupdate:practiceguidelinesforanteriorcruciateligamentrehabilitationbasedonasystematicreviewandmultidisciplinaryconsensus.BrJSportsMed.Dec;50(24):-.doi:10./bjsports--.EpubAug18.PMID:.3.NylandJ,CollisP,HuffstutlerA,SachdevaS,SpearsJR,GreeneJ,CabornDNM.QuadricepstendonautograftACLreconstructionhaslesspivotshiftlaxityandlowerfailureratesthanhamstringtendonautografts.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.Feb;28(2):-.doi:10.7/s---y.EpubSep19.PMID:.4.MouarbesD,MenetreyJ,MarotV,CourtotL,BerardE,CavaignacE.AnteriorCruciateLigamentReconstruction:ASystematicReviewandMeta-analysisofOut