上肢周围神经损伤1 - 前臂肌腱损伤 - Powered by Discuz!NT Archiver

TUhjnbcbe - 2021/4/29 21:15:00

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■损伤后的神经再生由神经元、非神经细胞和其他细胞（从外围到中枢神经系统）的精细过程协调。■神经损伤的临床影响不仅包括感觉和运动功能受损，还包括灵活性受损、对寒冷敏感和疼痛等症状。因此，它们对日常生活活动有着严重的影响。■损伤的正确诊断和分类对于适当的治疗至关重要。■手术方法和技术以及手术时机是影响疗效的重要因素。■损伤类型、伤口状况和伤口床的血管是影响手术决策的关键因素。■描述了神经修复的各种技术，包括神经外膜修复、束神经修复和端侧修复，以及神经重建技术。■讨论了影响预后的重要因素，如年龄、修复前延迟和损伤程度，以及术后评估方法。神经损伤可能对患者的日常生活活动产生深远影响，进而影响职业生活和休闲时间。病人可能不得不改变职业，或者永远丧失工作能力。因此，神经损伤不仅会给医疗保健系统内的社会带来治疗和康复方面的成本，还会在医疗保健系统外造成生产损失。神经损伤最常见于上肢。据计算，在欧洲，手部受伤的发生率为7–37/居民/年。儿童也有类似的数据（发病率为2.7/儿童/年）。大多数手部损伤是轻微的，但神经损伤（约占手部损伤的3%）通常会损害手部功能。关于神经损伤的具体发病率的报道很少，但据报道其发病率为13.9/10万人/年。大部分手部（10%）和手腕（63%）受伤住院时间不到一周。然而，很少有住院和门诊数据被报道。指神经损伤的发生率估计为6.2/00居民/年。手部和神经损伤在两性之间的分布一般是年轻（中位年龄29岁）男性（高达75%）受伤。与肱骨干骨折相关的桡神经损伤的发生率约为0.12/0居民和年。根据欧洲和欧洲共同体每年报告的例神经损伤病例，估计分别为例。治疗和康复的费用，包括神经损伤后生产损失的费用，可能是巨大的。中位神经和尺神经损伤的成本分别约为7万美元和4.5万美元2；其中87%的成本是生产损失的结果。同时存在肌腱损伤（≥4根肌腱）的患者费用更高。此外，对于受伤后不得不换工作的患者和正中神经和尺神经都受伤的患者，医疗部门的成本更高。高达69%的尺神经或正中神经损伤患者在神经损伤1年后恢复全职工作。年龄是影响神经修复后预后的一个重要因素，这可能是基于大脑对损伤的更好适应，尤其是在幼儿中。神经损伤的临床影响不仅包括主观感觉和运动功能受损，还包括主观主诉，如灵活性受损、冷敏和疼痛；因此，它可能对日常生活活动产生严重影响。总的来说，神经损伤会给病人个人带来相当大的问题，也会给社会带来代价。本章概述了神经损伤修复与重建的原则，并强调应及时治疗。解剖大体解剖学：上肢大脑和脊髓（中枢神经系统）通过外周神经系统与目标相连，周围神经系统由颅神经、带根和分支的脊神经和具有自主神经系统外周成分的外周神经干组成。前神经根和后神经根（从与脊髓相连的小神经根中产生）汇入脊神经，前初级支在此形成上肢的臂丛神经（图32.1）。后初级支向后延伸，供应颈部和躯干后部的肌肉和皮肤，不进入四肢。颈神经根C5-8的前初级支和T1支组成臂丛神经，上肢通过不同的分支接受神经支配。C5-6根形成臂丛神经的上干，C7根形成中干，C8-T1根形成下干。这些干分为前、后两个部分，其中外侧和内侧索由前段形成，后索形成后索，主要支配上肢伸肌。相反，侧索和内侧索支配四肢屈肌。肌筋膜神经起源于脊髓外侧。正中神经由外侧索和内侧索连接而成，而尺神经则由内侧索和内侧皮神经一起分支到臂（臂）和前臂（前臂）。桡神经和腋神经起源于后索。感觉和运动神经支配呈节段性分布（图32.2）。图32.1前神经根前神经根和后神经根，从附着在脊髓上的根中出现。神经丛和神经干的解剖结构因人而异。前臂有变异，其中“Martin-Gruber”吻合可发现多达15%，尤其是骨间前神经和尺神经之间。类似的吻合也可能出现在远端-丰富-Cannieu（手部鱼际区尺神经运动支和正中神经鱼际支之间的分支：图32.3）。

神经元和支持细胞

运动神经元和感觉神经元的胞体分别位于脊髓和背根神经节内，轴突在周围延伸至各自的靶点。感觉神经元为假单极性，轴突的一支伸入脊髓后部。从中枢神经系统到周围神经系统的过渡发生在过渡区的小根中（或较少发生在神经根中），这些小根几乎是锥形的。在中枢，神经元被少突胶质细胞和星形胶质细胞突起包围，而在周围神经系统中，轴突与雪旺细胞密切相关。在有髓鞘的神经纤维中，每一个轴突都被一系列连续的雪旺细胞包围，雪旺细胞形成髓鞘。单个和包裹雪旺细胞的边界称为Ranvier节点（图32.4）。每根神经纤维被包裹在一个基底层（或基底膜）中。相比之下，一些较薄的轴突在一个雪旺细胞（无髓鞘神经纤维）的槽中运行。因此，每个雪旺细胞都包含几个轴突。神经纤维的直径不同，从0.4到1.25μm（无髓）和2到22μm（有髓）。神经纤维的数量也因神经干的不同而不同。此外，神经纤维的数量随着年龄的增长而减少：多达26%的神经纤维可能在第二到第八十年之间消失。

神经干

许多神经纤维被包裹成束，周围有扁平的支持细胞和形成神经膜的胶原层。这些被神经膜包围的纤维束被称为束簇，它嵌入松散的结缔组织（称为神经外膜）；它由胶原纤维和成纤维细胞组成（图。32.4和32.5）。束簇内部的空间称为神经内间隙，其中的压力稍为正（神经内流体压力）；它由胶原纤维、成纤维细胞等细胞和偶尔的巨噬细胞和肥大细胞组成。淋巴细胞（CD4+和CD8+）和巨噬细胞通常不存在于神经内（损伤后除外），但可能存在于外膜。结缔组织的数量在不同的神经干之间不同，在同一根神经干内也是如此。因此，在需要额外保护的部位（如关节和浅表神经干），神经干中有更丰富的结缔组织。“中神经层”一词是指位于神经外膜表面的额外的疏松的乳晕组织。这种组织允许神经干在肢体运动时滑动（游走）。图32.2臂丛神经（C5–Th1，顶部）及其靶肌肉的起源。在神经干中，尤其是周围部分，存在束和神经纤维的地形分离。后者的解剖特征允许解剖束，可用于神经转移。

血液供应

神经干接受来自节段性血管（图32.6）的血液供应，这些血管分支成神经外膜、神经周围和神经内间隙的神经丛。束内的血管主要由毛细血管组成，通过斜穿神经束膜的血管循环提供。神经外膜血管比神经内膜血管更容易受到损伤，因此神经外膜水肿比神经内膜水肿更容易发展。由于神经内血液供应具有广泛的储备能力，可以在不干扰血液供应的情况下使神经长时间活动。此外，邻近神经干的血管呈盘绕状，允许神经干游走。除血管外，还有神经末梢，如神经外膜、神经束膜和神经内膜的游离神经末梢。

生理学

为了允许动作电位的传播，轴突和Ranvier淋巴结处的细胞外间隙之间交换离子（见图32.4）。由于这种交换只发生在有髓神经纤维的Ranvier结处，传导速度从一个结跳到另一个结。在有髓鞘的神经纤维中，这种跳跃式的传导导致高的传导速度。相反，脉冲在无髓神经纤维中的传播更为连续。神经损伤后，瓦勒变性过程（见下文）在人类身上需要一段时间，这就解释了为什么可以在损伤后的许多天内，通过神经造影术的电刺激来记录脉冲在受损神经中的传播。因此，人们普遍认为，如果发现神经退行性变的迹象，应在损伤后3-4周内进行神经造影。图32.3手掌Riche-Cannieu吻合术的解剖学准备。这种在正中神经运动支和尺深神经之间的高度变异，虽然很常见，但为内在肌肉神经支配的巨大变化提供了一个潜在的途径。轴突的细胞骨架包含神经丝和位于中央的微管。必需分子通过能量依赖的轴突转运，沿着微管从细胞体向下输送到外围（顺行）和从外围向细胞体（逆行）。这种转运具有多种功能，如能吸收周围未使用的物质，为轴突提供膜成分、神经递质和必要的细胞骨架成分。无论是在正常状态下还是在神经损伤后，重要分子的转移对于生存和信号传递都是必不可少的。细胞损伤后，这些信号通过翻译成细胞内信使迅速从环境中发出，或在损伤部位的轴突中开始。这些变化包括细胞损伤后转录、翻译和翻译后过程的深刻变化。神经内膜雪旺细胞核髓鞘图32.4有髓轴突和Ranvier结的特写。图32.5周围神经的示意图。相同结构的颜色与图32.4相同。

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