无论你的重训经验多丰富,都要谨慎 - 前臂肌腱损伤

TUhjnbcbe - 2021/4/28 9:01:00

导读

巨大肩袖损伤（massiverotatorcufftear,MRCT）通常被定义为肌腱撕裂宽度5cm［1］或至少条肌腱完全性断裂［］，其患病率约占所有肩袖损伤的10%~40%［3］。对于有症状的巨大肩袖损伤，常采用手术治疗。

目前，手术治疗巨大肩袖损伤的难点是损伤累及肌腱多、范围广，尤其是损伤时间较长者，通常伴有损伤肌肉的萎缩及脂肪变性。这不但会增加手术难度，而且会导致术中无法完全修复损伤或术后出现修复肌腱的再撕裂。文献报道，针对巨大肩袖损伤进行手术修复时，.0%~47.7%的患者术中无法完全修复［4-7］；即使术中撕裂肌腱得到完全修复，术后仍有5%~4.4%的患者出现再撕裂［8-1］。

当巨大肩袖损伤在术中不能完全修复时，临床常用的治疗方案是将尽可能多的肩袖肌腱修复至其解剖止点，最终做到部分修复。然而，部分修复后患者肩关节功能恢复情况目前仍有争议。有文献报道，部分修复后患者仍可恢复良好的肩关节功能［4-6］；但亦有文献报道，部分修复后患者肩关节功能随时间延长而逐渐恶化［13］。

另外，巨大肩袖损伤修复术后再撕裂对患者肩关节功能的影响目前也有许多争议。一些学者认为术后肌腱的完整性并不会对临床结果造成明显影响［14］；但另外一些报道则认为术后再撕裂会明显影响患者的肩关节功能［15］。

因此，本研究回顾性分析我院自年10月起在关节镜下采用肩袖修复术治疗的巨大肩袖损伤患者超过年的临床随访资料，目的是：①探讨关节镜下修复巨大肩袖损伤术后的临床疗效；②评估术中肌腱修复的完整性是否会影响术后肩关节功能；③评价术后出现再撕裂对临床功能恢复的影响。

资料与方法

一、纳入及排除标准

纳入标准：①术前诊断为巨大肩袖损伤（肌腱撕裂宽度5cm或累及两条或两条以上肩袖肌腱的完全性撕裂）；②资料完整，包括手术前后临床评估及MRI；③接受关节镜下肩袖损伤修复手术治疗；④术后随访时间超过年；⑤同意参加该临床研究。

排除标准：①合并同侧肢体其他骨、关节或肌肉软组织损伤，需接受切开手术治疗；②患者依从性差，不能配合术后康复治疗。

二、一般资料

年10月至年3月，根据纳入及排除标准，共有77例（79肩）纳入本研究。其中男4例（44肩），女35例（35肩）；年龄43.1~80.4岁，平均57.4岁；右64肩，左15肩；70例患肩为主力侧。本组79肩中，5肩有外伤病史；术前症状持续时间＜3个月4肩，3~6个月11肩，6~1个月11肩，超过1年15肩；所有病例均为初次手术。术前79肩平均前屈上举活动度.°±54.5°，平均体侧外旋活动度3.0°±1.4°，平均内旋活动度至L水平（范围，T7~大腿外侧），平均上举肌力（4.6±4.9）lb，平均体侧外旋肌力（8.3±5.4）lb，美国肩肘外科（AmericanShoulderElbowSurgeon，ASES）评分平均（45.±17.4）分。术前MRI显示，79个肩关节肩袖损伤均累及冈上及冈下肌腱，其中30肩同时累及肩胛下肌腱。在斜矢状位MRIT1WI上，采用Goutallier分级［16］评估肩袖肌肉的脂肪浸润情况。其中0级为肌肉内无脂肪；1级为肌肉内可见极少的线状脂肪条；级为肌肉内或肌肉周围可以看到明显的脂肪组织，但脂肪组织面积仍小于肌肉面积；3级为脂肪组织面积与肌肉组织一样大；4级为脂肪组织面积大于肌肉组织。但在实际应用中，由于很难区分3级或4级，因

而我们将3、4级合并，如脂肪组织面积很大，等于或大于肌肉面积，则为最严重的3级脂肪浸润（图1）。本组79肩中，10肩冈上肌腱为Goutallier1级脂肪浸

润，55肩为级，14肩为3级；冈下肌腱5肩为0级，3肩为1级，39肩为级，3肩为3级。

三、术前评估

术前所有患者均提供详细病史，并进行肩关节检查，记录双侧肩关节的主动前屈上举、体侧外旋及内旋活动度；以测力计测量双侧肩关节在肩胛骨

平面的前屈上举肌力以及体侧外旋肌力。

按美国肩肘外科（AmericanShoulderElbowSurgeons,ASES）评分评估肩关节功能。

图1肩袖肌肉脂肪浸润的Goutallier分级A0级，冈上肌肉内无脂肪B1级，冈上肌肉内可见线状脂肪条C级，冈上肌肉周围可以看到明显脂肪组织，但脂肪面积小于肌肉面积D3级，冈上肌肉周围可以看到明显脂肪组织，脂肪面积等于或大于肌肉面积。

四、手术方法

（一）麻醉及体位

采用全身麻醉后，患者置于沙滩椅位或侧卧牵引体位。

（二）关节镜下处理

术中一般采用肩关节后方主通道、肩峰下外侧通道、肩峰下后外侧辅助通道及肩峰下前外侧辅助通道修复肩袖肌腱。根据手术需要还可以增加其他辅助通道。术中首先检查肩袖损伤累及肌腱范围，并测量冈上、冈下肌腱撕裂宽度。对合并肩胛下肌腱损伤者，采用Lafosse分型对其进行评估［17］。全面评估后，尽可能在关节镜下复位撕裂的肩袖肌腱并以缝合锚钉进行修复。如肌腱撕裂难以直接复位，则需对退缩肌腱做充分松解。对撕裂的冈上、冈下及肩胛下肌腱采用缝合锚钉固定。固定时，根据肩袖肌腱复位情况选择不同的固定方式。若肌腱可复位至大小结节表面，覆盖50%以上的肌腱止点处骨床，则采用双排或缝线桥式固定（图）。如肌腱仅能复位至止点内缘，对止点处覆盖不足骨床的50%，则采用单排缝合方式固定。术中，同时处理肱二头肌长头腱。如长头腱有明显磨损、撕裂或脱位，则根据患者年龄及功能要求选择行肱二头肌长头腱切断（bicepstenotomy）或肱二头肌长头腱切断后固定（bicepstenodesis）。如肩袖肌腱撕裂可被牢固修复，则对肩峰前外角行打磨成形（肩峰成形）。

（三）关闭切口

撤除关节镜及操作器械，直接缝合皮肤，关闭入路。肩关节以外展位护具于外展45°位固定。

五、术后处理及康复

术后患肢以外展位护具于外展45°固定约6图术中根据肩袖肌腱复位情况，选择不同的固定方式。若肌腱仅能复位至止点内缘，对止点处覆盖不足骨床的50%，则采用单排缝合方式固定（A）；若肌腱可复位至大小结节表面，覆盖50%以上的肌腱止点处骨床，则采用双排（B）或缝线桥式固定（C）周。6周后在理疗师指导下开始肩关节被动及辅助主动活动练习。此时，患者可使用患肢完成日常生活动作，但嘱其避免患肢负重。术后3个月，在理疗师指导下进行肌力练习。

六、术后随访及评价指标

术后3周、6周、3个月、6个月、1年时随访，此后每年随访1次。在术后6个月及以内随访时，主要由临床医生检查患肩关节功能康复情况，并指导功能锻炼。术后1年及以后随访时，行详细体格检查，复查X线片及MRI，并再次填写ASES评分表格。

在复查MRI时，仔细检查修复肌腱是否出现再撕裂。应用Sugaya分级标准［18］评估修复肌腱再撕裂情况：Ⅰ型，修复肌腱完呈现均一低信号表现，且厚度正常；Ⅱ型，修复肌腱厚度正常，其内部分区域信号增高；Ⅲ型，修复肌腱变薄，但仍保持连续；Ⅳ型，修复肌腱有较小范围的不连续；Ⅴ型，修复肌腱大范围不连续（图3）。其中Ⅳ、Ⅴ型均被认为是修复肌腱出现再撕裂。同时采用Goutallier分级评估肩袖肌肉的脂肪浸润情况。

采用美国肩肘外科（AmericanShoulderandEl?bowSurgeons，ASES）评分［19］评价肩关节功能。该评分包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分分，分数越高表示肩关节功能越好。

七、统计学方法

采用SPSS19.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析。对于肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度、上举肌力、体侧外旋肌力、ASES评分采用均数±标准差的形式表示，两组间比较采用t检验；对于内旋活动度采用中位数（范围）形式表示，两组间比较采用秩和检验。检验水准α值取双侧0.05。

结果

一、术中所见及修改情况

术中发现，6肩肱二头肌长头腱存在不同程度损伤，其中45肩行肱二头肌长头腱切断固定，17肩行肱二头肌长头腱切断。本组79个肩关节，其中11肩冈上、冈下肌腱损伤采用单排缝合固定，5肩采用经典双排固定，43肩采用缝线桥式固定；68肩在术中完全修复，11肩仅部分修复。30例合并肩胛下肌腱损伤的病例中，LafosseⅠ型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。所有肩胛下肌腱损伤术中均完全修复，其中7例采用单排缝合修复，3例采用缝线桥式固定。

77例患者均获得随访，随访时间4.0~57.3个月，平均41.6个月。

图3术后肩袖肌腱再撕裂的Sugaya分型AⅠ型，修复肌腱完呈现均一低信号表现，且厚度正常BⅡ型，修复肌腱厚度正常，其内部分区域核磁信号增高CⅢ型，修复肌腱变薄，但仍保持连续DⅣ型，修复肌腱有较小范围的不连续EⅤ型，修复肌腱大范围不连续。

二、术后临床评估

本组77例患者末次随访时，79个肩关节前屈上举活动度、体侧外旋活动度、内旋活动度、上举肌力、体侧外旋肌力以及ASES评分均较术前显著改善，分别与术前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。由此可见，关节镜下修复手术可以有效的改善存在巨大肩袖损伤患者的肩关节功能。

三、术后影像学评估

术后1年，根据MRI显示，应用Sugaya分级标准评价肩袖肌腱再撕裂情况。本组79肩冈上、冈下肌腱，Sugaya分级Ⅰ型5肩，Ⅱ型6肩，Ⅲ型17肩，Ⅳ型15肩，Ⅴ型16肩。因此，本组术后31肩冈上、冈下肌腱不完整。其中11肩为术中未达到完全修复，0肩为术后再次撕裂，再撕裂率为9.4%（0/68）。本组30例合并肩胛下肌腱损伤的病例中，术后3例MRI显示修复的肩胛下肌腱再撕裂，再撕裂率为10%（3/30）。

术后1年，冈上肌肩袖肌肉脂肪浸润的Goutalli?er分级：1级8肩，级59肩，3级1肩；冈下肌Goutallier分级：0级肩，1级41肩，级33肩，3级3肩。冈上肌的脂肪浸润情况：10肩较术前减轻1级，59肩与术前一致，10肩较术前加重1级。冈下肌的脂肪浸润情况：13肩较术前降低1级，57肩与术前一致，9肩较术前加重1级。

四、肩关节功能

术中68肩达到完全修复，11肩仅部分修复，完全修复率为86.1%（68/79）。末次随访时，术中部分修复的11肩的前屈上举活动度、体侧外旋活动度及ASES评分均较术前显著改善，两者比较差异有统计学意义（均P＜0.05，表）；但内旋活动度、上举肌力以及体侧外旋肌力较术前无显著改善（均P＞0.05，表）。由此可见，对于巨大肩袖损伤患者，即使术中仅部分修复，其术后肩关节功能仍会较术前有明显改善，但术后肌力改善不显著。

末次随访时，完全修复的68肩和部分修复的11肩在前屈上举活动度、体侧外旋活动度、内旋活动度及ASES评分方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05，表3）；但两组在上举肌力及体侧外旋肌力方面比较，差异有统计意义（均P＜0.05，表3）。

末次随访时，再撕裂的0肩前屈上举活动度、上举肌力及ASES评分均较术前有显著性改善，两者比较差异有统计学意义（均P＜0.05，表4）；但体侧外旋活动度、内旋和体侧外旋肌力较术前无显著改善（均P＞0.05，表4）。由此可见，即使修复的肩袖肌腱再撕裂，患者肩关节功能仍较术前有明显改善，但肌力改善不显著。

末次随访时，肩袖肌腱完整组（48肩）和再撕裂组（0肩）前屈上举活动度、上举肌力、体侧外旋肌力及ASES评分均有显著性差异（均P＜0.05，表5）；但内旋及体侧外旋活动度两组比较，差异无统计学意义（均P＞0.05，表5）。

讨论

一、关节镜下修补巨大肩袖损伤的疗效评价

对于有症状的巨大肩袖损伤，非手术治疗常难以取得满意的疗效，因而手术治疗在巨大肩袖损伤的治疗方案中具有不可替代的地位［0-］。

随着手术技术的进步及对巨大肩袖损伤认识的加深，因关节镜下肩袖损伤修补术能最大程度保留肩袖解剖的完整性及生物力学特性而成为首选治疗方案。本组患者手术后肩关节各方向活动度、肌力及功能评分，均较术前有显著改善，说明关节镜下修复术可有效治疗巨大肩袖损伤。这一点也被许多既往研究所证实［-16，0-1］。

二、术中部分修复及术后修复肌腱的再撕裂对术后疗效的影响

关节镜下修复巨大肩袖损伤是一项非常具有挑战性的临床工作。当肩袖存在长时间损伤时，肩袖肌腱多会继发不同程度的退缩，肩袖肌肉也会存在脂肪浸润和萎缩。当肩袖肌腱退缩十分严重时，术中尽管进行了彻底松解也难以将撕裂的肩袖肌腱完全修复至其解剖止点。本组79肩中，11肩在术中无法完全修复，只是尽可能多地将肌腱组织修复至大结节表面，从而达到对肩袖损伤的部分修复。本组11肩部分修复的肩关节术后肩关节功能均较术前显著改善，其原因考虑与手术恢复了后方冈下肌、小圆肌及前方肩胛下肌的完整性，重建了肩关节前后方力偶，从而使三角肌能更加有效发挥上举作用有关。目前，已有很多临床研究和生物力学研究证实了部分修复对于改善肩关节功能的重要作用［6,13,3-5］。与完全修复相比，部分修复主要在术后上举及外旋肌力方面恢复较差。由此可见，对于老年人，肩关节力量要求较低时，部分修复即可满足患者大部分的生活要求；但对于相对较年轻的患者，如其肌力要求较高，肩袖损伤的部分修复将无法满足其功能要求。

关节镜下巨大肩袖损伤修补术后会发生修复肌腱的再撕裂，文献报道再撕裂率为5%~4.4%［8-1］。本组术后发生修复肌腱的再撕裂率为9.4%，与既往文献报道相符。本研究显示，即使术后患者出现再撕裂，但其肩关节上举活动度、上举肌力及ASES评分仍较术前有明显改善。由此可见，尽管术后发

生再撕裂但并不一定会导致灾难性的结果，术后患者的肩关节功能仍较术前有明显改善。

三、本研究的优势及缺陷

近年来，肩关节镜手术在国内得到了大规模的推广，特别是肩袖损伤的关节镜下修复手术则是临床上最为常见的肩关节镜手术。但是检索国内文献，有关肩袖损伤关节镜下术后临床疗效的研究仍较少［6-9］，而且这些研究的病例较少，随访时间较短，且术后均未采用MRI评估修复肌腱的愈合情况。本研究的优势在于对关节镜下采用肩袖修复术治疗的巨大肩袖损伤患者在术后1年时进行了MRI随访并最终在超过术后年时进行了临床随访，从而明确了关节镜下采用肩袖修复术治疗巨大肩袖损伤的修复率以及术后肩袖肌腱的再撕裂率。另外，本研究还探讨了肌腱的部分修复或术后再撕裂对患者肩关节功能的影响。但本研究未明确术中肩袖的部分修复程度及术后肩袖肌腱再撕裂的范围与患者肩关节功能恢复的关联，需进一步进行更大宗病例的随访研究。

总之，关节镜下肩袖修复术是治疗巨大肩袖损伤的有效方法，即使对术中肩袖肌腱仅部分修复或术后肩袖肌腱再撕裂者的肩关节功能仍较术前有显著改善。