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前交叉韧带治疗技巧中，自体腘绳肌肌腱（半腱肌和股薄肌肌腱）移植由于具有临床疗效好、对患者创伤小、术后恢复快等特点，成为国内外主流的移植手术被广泛使用。今天，就来了解一下关节镜下腘绳肌腱前交叉韧带重建术。
体位
在准备和铺单之前，无菌条件下向关节内注射50mg罗哌卡因与mg吗啡的混合液，这样可以避免神经阻滞带来的术后股四头肌肌力减弱。
也可以由麻醉医师术前在相应术区通过收肌管进行局部麻醉。
膝关节近端要保证足够的消*范围以供股骨侧引导导丝穿过。
止血带尽可能地靠近大腿根部，患肢放在专用的腿架上，健侧肢体也要放在专用的腿支架上。
为了保证股骨侧隧道的长度，膝关节需要一定的屈曲度，故患肢应与手术床保持足够远的距离。
主刀医师可根据自己的喜好决定手术床和无菌单的高低。
A：腘绳肌腱重建ACL患者体位；
B：留有足够屈膝空间的患者体位
手术入路
▲关节镜入路外观
O：外上方入路，此入路深达股四头肌肌腱；
外上侧P，髌骨下极；
LP：外侧观察入路，位于髌骨下极与髌韧带外侧的交点；
MP：内侧入路，位于关节间隙位置；
AMP：内侧辅助入路，位于髌韧带中线与关节间隙远端1cm平行线的交点。
为了避免隐神经的髌下支被损伤，可采用内侧斜切口来获取腘绳肌。O，股四头肌腱入路；LP，外侧入路；AMP，辅助内侧入路；P，髌骨下极
获取自体肌腱
使用驱血带后止血带加压到50mmHg。
垂下来的无菌单可铺在主刀医师的腿上，这样主刀医师坐在椅子上可以把患侧肢体放于自己腿上操作。
▲手术开始之前在获取肌腱的切口以及手术入路，皮下注射局部麻醉药和肾上腺素
获取肌腱的切口位于内侧关节线中点向远端四指的位置，触摸鹅足以确定正确的切口，更倾向于此切口靠近近端。
手术开始之前在需要获取肌腱的切口以及手术人路皮下注射局部麻醉药和肾上腺素。
使用15号刀片锐性解剖缝匠肌下缘，注意止血。使用拉钩向上拉起缝匠肌。
▲腘绳肌上覆盖的筋膜
确定缝匠肌后在腘绳肌上方纵行切开。
用组织剪沿着腘绳肌走行方向由近端向远端剪开筋膜获得一个窗口，用拉钩保护缝匠肌。
A：用拉钩保护缝匠肌；
B：用直角钳挑起半腱肌
用直角钳挑起半腱肌后使用纱布条绕过半腱肌加以保护。
在半腱肌近端，使用同样的方法处理股薄肌。
▲用纱布条保护半腱肌后在半腱肌近端分辨股薄肌
分辨出后半腱肌、股薄肌，在距离半腱肌远端止点3cm处套扎一根高强线。
▲在半腱肌胫骨止点切断，并且在半腱肌的远端套扎一根高强线
彻底分离肌腱的粘连，特别需要切断与腓肠肌内侧头相连接的一些分支。
在分离粘连时，为了避免切割肌腱，使用组织剪由远端向近端钝性分离，而不是使用剪刀剪除粘连。分离出10cm以上长度肌腱后，使用闭合肌腱剥离器在膝关节屈曲的同时获取半腱肌肌腱。
▲半腱肌末端套扎的高强线，以及黏附在腓肠肌的粘连组织
使用同样的方式处理股薄肌。
使用取腱器以稳定的力量沿着肌腱走行的方向缓慢取腱。
每根肌腱取出后放置于肌腱制备台，如果交给助手，必须在无菌操作台上进行操作，这样移植肌腱才不会掉落，在肌腱制备台上清理干净肌腱上的肌肉部分。
▲分离粘连后，取腱器可通过10cm的半腱肌远端
将移植物在抗生素溶液中浸泡片刻。
高强线编制移植物的末端。
肌腱可以折叠一次，变成4股。
通常半腱肌被折叠超过3次以增大直径。
▲肌腱制备台上有股薄肌（上）和半腱肌（下）
移植物可以在肌腱制备台上预张，并测量其直径和长度。
采用5股技术，移植物通常直径为8-10mm。长度应至少为70mm，以使股骨和胫骨隧道都有足够大的直径。
▲标尺测量移植物的长度和直径
关节镜探查
外侧切口应位于髌腱边界外侧，靠近髌骨下极。可以用11号刀片做切口。因为这个入口高于外侧半月板根部，刀刃可以朝向远端。刀尖应对准关节腔。
皮肤切口可以很小，但皮下关节囊切开应该更大。
笔者倾向于刀片在进入关节囊后，刀刃远离髌腱外侧扩大切开关节囊。
以上都是在不扩大皮肤切口的情况下完成。
▲外侧入路与髌骨下极相邻，位于髌腱外侧边缘
内侧入路应位于关节间隙的中心，通常位于外侧入路向内4~5cm。
11号刀片刃面朝向近端，以避免损伤内侧半月板前角，再向内侧远离髌腱扩大入路。
A：外侧入路位于髌骨下缘，髌腱外侧；
B：用11号刀片建立内侧入路，刀刃远离内侧半月板前角
做一个上外侧切口(如上所示)，放置一个小的引流管。
关节镜诊断性检查髌股关节、外侧和内侧间室。对于必须处理的半月板或软骨病变可以在这个时段完成处理。
分离筋膜层。
切除足够的髌下脂肪垫，直到观察到内侧和外侧半月板的前角。
镜头向下检查半月板横韧带，确保该韧带没有被切断。
将关节腔内剩余的ACL切除，但保留胫骨残端，并暴露胫骨髁间嵴。
关节镜诊断性检查以及相应的半月板或软骨治疗后，在膝关节中央创建一个观察入路，可以在直视下建立内侧辅助入路。
移动硬膜外穿刺针确定内侧辅助入路的通过轨迹，使用11号刀片建立内侧辅助入路，这样可以更好地暴露ACL股骨足印区。
▲关节镜监视下，采用硬膜外穿刺针确定内侧辅助入路的通过轨迹
使用关节镜刨刀和射频刀进一步清理这一区域，直到足印和后壁清晰可见。探钩通过内侧通道。
▲在内侧辅助入路置入镜头，可以方便地观察股骨侧ACL的解剖附着区
股骨隧道的制备
微骨折锥可用于标记股骨隧道中心。
股骨隧道应低于外侧髁间嵴(“住院医师嵴”)，但隧道扩孔后应保留约mm后壁。
将带钻头的柔性导向针钻入ACL的解剖足迹中，并与膝关节一起进行过屈。
使用导向器把相应的钻头引入到前交叉韧带的解剖足迹中，钻孔前膝关节需要屈曲。
用一个测深尺在大腿前外侧测量相应的隧道长度(用11号刀片切开导针周围皮肤)。测量股骨隧道长度是为了在ACL移植物上标记，标记长度为股骨隧道外口到隧道内口的距离。
▲测量并标记移植物与股骨内口的预期位置
大小合适的扩孔钻头(与移植物直径相匹配)通过内侧入路置入关节腔。使用扩孔钻头时应注意避免损伤股骨内侧髁。
▲使用与移植物直径匹配的钻头，从内侧操作入路钻孔
镜头保持在内侧辅助入路。刨刀可以通过外侧入路插入膝关节，以帮助清理骨碎片，监测扩孔深度。
▲从内侧辅助入路观察，可见后侧壁和股骨隧道
对于股骨纽扣钢板(Endobutton)内固定，扩孔隧道长度应小于隧道总长度6mm，以便纽扣钢板有翻转的空间。
扩孔钻头不能钻到股外侧皮质。
选择合适的悬吊装置长度。
理想情况下，股骨隧道内至少要有15mm的移植物，但是股骨侧放入太多的移植物会限制胫骨隧道内移植物的长度。
例如，如果股骨隧道总长度36mm，而股骨扩孔隧道需要31mm才能允许纽扣钢板翻转，15mm纽扣钢板将有1mm肌腱填充隧道，而10mm纽扣钢板将有6mm肌腱填充隧道。
股骨外皮层通常使用4.5mm钻头钻孔以适应悬吊固定。
向后抽出柔性引导针，但不应从膝关节内彻底抽出。
胫骨隧道的制备
使用前交叉韧带胫骨导向器，确定前交叉韧带胫骨残端的中心。通常位于外侧半月板前角与髁间嵴的交点或可以参考PCL。
清楚地显露胫骨导向器。
引导针通过之前的取腱的切口钻入胫骨表面，确保进针点不要离平台太近，否则隧道将过短并且偏前。
由一名助手通过取腱切口钻入导针。
A：带引导针的胫骨导向器置于胫骨ACL附着点并钻入导针；
B：使用PCL保护器，将胫骨隧道扩至所需直径用刨刀将骨隧道周围的所有软组织去除，以方便移植肌腱通过
确定隧道的轨迹。
去除胫骨导向器。
PCL保护器通过内侧操作通道以阻挡引导针。
助手将与移植物直径匹配的钻头沿引导针钻孔。用刨刀清除骨碎片，然后插入胫骨隧道塞子，防止水从骨道流出。
移植物通道
将股骨导丝送入关节内，并用关节镜夹线钳从内侧入路取出。
在柔性导针上穿入牵引缝线，导丝穿出股骨侧，使牵引缝线的环形末端留在膝关节内。
取出胫骨塞，通过胫骨隧道取出牵引缝线的环形末端。
▲绑有牵引缝线的引导针穿过股骨隧道，用抓线钳将牵引缝线从胫骨隧道取出
用牵引缝线将移植物从胫骨逆行穿入股骨。一只手应始终放在移植肌腱上，防止移植肌腱意外掉落。
▲移植物由胫骨逆行通过至股骨隧道，翻转纽扣钢板
移植物被引入直到悬吊固定装置达到股骨皮质外。一旦通过股骨外侧皮层，纽扣钢板就会通过两根缝线摆动而“翻转”。
通过可调节的纽扣钢板装置，前后摆动将移植物引入到股骨内。
将移植肌腱从胫骨侧拉出，以确保纽扣钢板的悬吊。
膝关节有一系列的屈伸运动循环，同时保持胫骨侧移植物的张力，以拉伸移植物消除股骨侧松弛。
胫骨侧固定
在胫骨隧道外口远端1cm处插入一个6.5mm×30mm的部分螺纹皮质螺钉和垫圈。笔者倾向于单层皮质固定。
▲植入螺钉和垫圈用于胫骨侧固定
螺钉和垫圈留下约5mm的距离。
膝关节屈曲0°~30°后将移植物绑在螺钉上。
螺钉和垫圈都拧紧贴近骨面。
将关节镜置入膝关节，确认前交叉韧带无撞击，前交叉韧带与后交叉韧带呈三角形。
缝合
所有伤口都要彻底冲洗。从纽扣钢板上取下牵引缝线。如果不能抽出，可以在胫骨侧用关节镜剪线器剪断。
-0可吸收缝线缝合胫骨切口真皮层,3-0可吸收缝线缝合胫骨皮下，然后使用皮肤胶(根据外科医师的喜好)和敷料封闭胫骨创面。
用3-0Prolene缝线缝合入口。可根据外科医师的喜好使用皮肤胶。
使用敷料和冰敷装置。
术后护理
患者最初使用拐杖时，负重与耐受性一致。单纯ACL重建不使用支具。
术后周内活动范围以屈曲90°为限，并遵循Moon(多中心骨科网络)ACL物理治疗指南。
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