中三分之一
使皮瓣有足够的活动性。然后可以通过皮下隧道将皮瓣转移到拇指上，或者从供区到拇指做一个连接切口（图13.9）。然后将皮瓣插入拇指掌侧缺损处。供区移植全层皮肤。除了术后恢复活动外，患者还必须与手部治疗师一起对拇指进行感觉再教育。近端第一掌骨背动脉（FDMA）皮瓣是实现拇指覆盖的极好工具，尽管它比手掌缺损更适合于拇指背侧或外侧缺损（图。13.10–13.12和视频13.2）。它的收获几乎没有造成供体部位功能丧失。FDMA是用传统的多普勒设备发现的，从解剖鼻烟壶的桡动脉近端开始。桡动脉随后分支进入拇头拇指中三分之一的缺失比远三分之一拇指的功能限制更大。因此，优先考虑的是软组织覆盖和功能恢复。框注13.1临床提示：远端三次重建就功能丧失而言，拇指远端三分之一的缺失是最小的。因此，首要任务是软组织覆盖。软组织重建的选择取决于损伤部位。掌侧缺损可通过二次愈合（伤口收缩）、全层皮肤移植、Moberg皮瓣、交叉指皮瓣和神经血管岛状皮瓣重建，而背侧缺损可采用植皮或第一掌背动脉皮瓣修复。图13.10拇指尺背鳞状细胞癌。肿瘤一期切除重建。通常情况下，这一水平截肢的软组织覆盖将通过截肢翻修实现，其中骨骼部件被缩短以允许一期闭合。然后重建发生在最初的损伤数周或数月后。指骨血管成形术是一套能增加拇指有效长度而非绝对长度的重建技术。指骨成形的主要组成部分是第一个网空间加深。在拇指最初受伤的过程中，可能会受伤或没有受伤。网络空间加深允许更好的拇指偏移，特别是手掌和桡侧外展，从而改善拇指的对侧功能。首先，轻度或中度紧绷的蹼隙可以通过植皮或局部组织重排（通常是Z型成形）加深。主要评估网间隙的是挛缩是宽的还是离散的线性带。如果是宽的，那么瘢痕挛缩切口，然后植皮，是有保证的，而如果挛缩是线性的，Z-成形术是首选的治疗方法。第一层腹板通常采用全厚皮片移植，但也可以使用厚中厚皮片（图13.14和13.15）。一个Z形成形术可以用于一个线性瘢痕带，尽管两个组合Z成形术是唯一适合这个解剖区域的。四瓣Z形成形术（本质上是两个重叠的Z形塑性体）（图13.16）和双对向Z形成形术（“跳跃人”皮瓣）（图13.17）通常用于第一个腹板。在这两种情况下，疤痕带本身是两个Zs的中肢，然后三角皮瓣从瘢痕挛缩的背侧和掌侧活动。当使用植皮或Z形成形术进行第一个腹壁间隙时，内收肌由于疤痕而经常绷紧。它的一部分可以释放，以便在皮肤闭合前进一步外展拇指。更重要的第一网间隙挛缩可能需要血管化组织转移到空间，而不是复杂的局部组织重排。在第一蹼软组织扩张的同时，应考虑应用第一蹼间隙外固定器或拇指腕掌关节的固定，以便在重建愈合时保持第一蹼间隙的宽度。手背皮瓣提供了一个很好的选择网页空间加深。该皮瓣位于手背下部，由掌骨动脉系统血管化（图13.18）。与FDMA皮瓣不同，它不是一个岛状皮瓣，可以包括一个以上的掌骨动脉。皮瓣的远端在掌骨头水平，在皮下组织和副腱伸肌之间的平面上升高。然后，在释放空间中的所有约束结构后，将皮瓣径向转位到第一个腹板空间。然后将供区进行皮肤移植。图13.11图13.10中的拇指缺损，第一个掌骨后掌动脉皮瓣抬高。注意，直至并包括第一背骨间筋膜的所有组织都用皮瓣蒂切除。图13.12（A，B）治愈拇指。图13.10和13.11用近端基底的FDMA皮瓣重建后。如果手背部皮肤受伤，或者如果需要大量的血管化组织来重建第一个蹼和拇指本身，则需要区域性皮瓣。前臂桡侧皮瓣和骨间后动脉皮瓣是较好的选择。前臂桡侧皮瓣的实用性已在各种手部重建设置中反复演示，包括拇指。使用逆流前臂桡侧皮瓣的主要缺点是，它的使用可能会影响将来拇指的重建。具体来说，如果考虑用微血管足趾移植重建拇指，桡动脉是首选的受体血管，带蒂前臂桡侧皮瓣转位将使以后的微血管移植困难，如果不是不可能的话。然而，有可能获得桡动脉穿支皮瓣，保留桡动脉完整。第一掌背动脉
图13.13食指背动脉皮瓣（“掌背皮瓣”）。重要的是要包括皮下脂肪和带蒂骨间肌筋膜。前臂桡侧皮瓣是四肢多功能皮瓣，可作为筋膜皮瓣、筋膜皮瓣或筋膜上皮瓣。对于拇指重建，使用单独的筋膜瓣和皮肤移植直接应用于皮瓣允许维持拇指的正常轮廓（图。13.19和13.20）。阿伦氏试验是为了确保手指能被尺动脉灌注。皮瓣蒂的支点大约在桡骨茎突，虽然它可以比这个更近。然后将皮瓣放在前臂上，使支点位于拇指远端或第一个蹼缺损与前臂桡侧皮瓣近端之间的中间。桡侧和尺侧皮瓣抬高。当到达皮瓣桡侧肱桡肌的尺侧缘和皮瓣尺侧桡侧腕屈肌肌腱的桡侧缘后，直接向下进行解剖。然后在桡动脉束的深部进行解剖。在分割桡动脉近端之前，可以将微血管夹放在离皮瓣近端的动脉上，然后松开止血带。几秒钟后，如果皮瓣和所有手指都灌注良好，桡动脉近端就可以分开。然后将皮瓣远端转位到第一个网空间和/或拇指。根据所用皮瓣的类型，供区主要是闭合的（筋膜瓣）或植皮（筋膜或筋膜上）。因为桡动脉逆行皮瓣的静脉流出是通过联合静脉反流到静脉瓣膜上的，所以静脉会充血。当提起皮瓣时，必须包括合并静脉和周围带动脉蒂的脂肪组织。图13.14严重的木材削片机损伤，后来导致第一个网间隙挛缩，阻止桡骨和手掌拇指外展。图13.15从图13.14开始的第一个腹板空间已经用全厚皮片加深。注意拇指外展得到改善。图13.16描述四瓣Z形成形术用于加深第一个腹板间隙和/或释放第一个腹板间隙挛缩。图13.17双反Z成形术（称为“跳跃人”皮瓣）示意图。这个Z形成形术和四瓣Z成形术提供了相似的大量第一次网间隙释放。图13.18（A，B）手背皮瓣示意图。这个皮瓣可以提供大量的覆盖第一次网站空间加深。图13.19严重的拇指背侧损伤。骨折得到稳定，拇长伸肌肌腱用转移的指固有伸肌腱重建。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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