1.典型案例
患者李某，男，24岁，在打篮球带球过人时，左膝关节发生急性扭曲而发生严重外旋，听到关节内“啪”的一声，迅速引起关节剧烈疼痛，膝关节活动出现明显受限，关节出现肿胀，行走不稳、关节晃动等表现。医院就诊，诊断为左膝前交叉韧带断裂，行左膝前交叉韧带重建术，术后历时9月康复恢复跑跳等正常活动。
2.疾病概述
外伤、暴力等因素导致；
非接触性的运动损伤是最常见原因；
膝关节多出现不稳感、打软腿或错动感；
治疗前交叉韧带损伤的关键因素是早期干预；
前交叉韧带重建术后康复至关重要。
3.疾病特点
前交叉韧带（ACL）损伤常导致膝关节丧失部分或全部运动能力，除少数人能够继续运动外，大部分人不能进行跑步、跳跃、急停等动作，其中能够运动那部分人也是以损伤软骨、半月板为代价。前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。
4.前交叉韧带作用
前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。
5.手术治疗
为恢复膝关节的稳定性，以下情况需考虑手术重建前交叉韧带：
对预后有较高运动要求的患者；
前交叉韧带完全断裂的青少年、青年和中年；
合并其他膝关节韧带损伤、半月板损伤或骨折的患者；
经保守治疗关节存在不稳，行走打软腿等情况。
关于手术小知识
（1）手术的最佳时机是在伤后三个月之内；
（2）关节镜下前交叉韧带重建手术技术成熟，创伤小，恢复快；
（3）目前重建前交叉韧带的手术方式包括：单束重建，双束重建等；两种手术临床效果没有明显差异。
（4）重建前交叉韧带可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等；
（5）重建前交叉韧带需要用到的固定材料包括：金属界面螺钉、可吸收界面螺钉，EndoButton，Introfix等；
（6）合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时，要限期行急诊手术治疗。
6.手术时存在哪些风险
取自体肌腱后的并发症，膝关节出现屈曲和内旋肌肉力量下降；隐神经损伤；取自体肌腱断裂时，需取对侧腘肌腱或腓骨长肌肌腱。术中损伤腘窝神经血管及腓总神经。固定移植物后出现屈膝或伸膝角度受限；股骨隧道骨壁破裂需改变固定方式；异体肌腱或人工肌腱、可吸收钉术后出现植入物反应导致关节肿胀，纤维化；肌腱固定松动出现不稳，需再次手术；移植物断裂；术后关节腔感染等情况。
7.术后康复
交叉韧带重建术后立即开始康复，康复治疗人员必须小心保护ACL重建物，治疗人员必须考虑到术后康复过程中ACL的生物学变化，重建时ACL强度最大，之后经历坏死、在血管化、塑形重建，坏死期的重建物强度下降，再血管化，塑形重建期的重建物强度逐渐增加。应重视移植物的固定方法及其生物学固定，力学止点重建约需3-6周，术后康复需经历初期、中期和后期康复，方能达到较好的肢体功能。
7.1术后初期康复（0-6周）：
7.1.1实现初期第1阶段目标（1阶）：0到2周膝关节完全被动伸直；控制术后疼痛、肿胀；恢复ROM（0°—90°）；早期渐进性负重；防止股四头肌萎缩
避免主动伸膝；支具锁定在0°时行走；避免热疗；避免长时间站立、行走
康复步骤：
☆手术0天：麻醉消退后，开始活动足趾，踝关节，如疼痛不明显，可尝试收紧大腿上侧肌肉，即四头肌。
☆术后1到2周：
肌力练习：
踝泵——用力，缓慢，全方位屈伸踝关节，要求消退收紧至极限处保持两秒，然后反向活动至极限处保持2秒。全天尽可能多做。
股四头肌长期练习：即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持5秒钟，休息2秒钟，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做
腘绳肌等长期练习：维持５秒钟，休息２秒钟，在不增加疼痛的前提下尽可能的多做
①正确体位摆放——足跟下垫枕头，患腿抬高放于枕头上，逐渐向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不得用枕头将腿垫成微弯位置。如疼痛不可忍受，则在医生指导下摆放于舒适体位。
②开始尝试直抬腿——大腿股四头肌绷紧保持膝关节本质，伸膝后直腿太高至足跟离床15cm处，保持至力竭，缓慢放下。10次每组，每日一组
③开始侧抬腿练习，１０次每组，每日一组到二组，组间休息３０秒。
开始后抬腿练习，俯卧，患腿伸直向后抬起至足尖离床面５ｃｍ处为１次，每组１０次，每日１到２组，组间休息３０秒。
7.1.2实现初期第2阶段目标（2阶3到6周）：髌骨活动度良好；肿胀明显减轻；恢复ROM（0°—°）；恢复正常步态；控制良好而且无痛迈上20cm高台阶；继续加强股四头肌力量
在充分获得股四头肌控制力和下肢力线恢复前，避免反复下楼；训练和功能活动时避免疼痛
康复步骤：
☆术后3到4周：
肌力练习同上，股四头肌肌力恢复良好时（直抬腿时没有疼痛和迟滞），调整支具角度（0°—50°），渐进性负重/可耐受范围内负重。
当步行无痛时，去掉拐杖。
直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达３分钟 每组１０次，每日两组。
新项目：卧位勾腿练习
10次到20次每组
每日２次。
弯腿练习：屈曲角度术后３周至°。
☆术后5到6周：
肌力练习：其他项目同上，直抬腿，侧抬腿，后抬腿，一次抬腿时间达３分钟 每组10次，每日两组
卧位勾腿练习 10次到20次每组 每日２次。
弯腿练习：屈曲角度术后6周至°。方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚踝缓慢接近臀部。
①去外支持带，坐于床边，膝关节以下悬于床边，保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床挡，达到角度后保持10分钟不动，必要时可于踝关节处加辅助力量。
②伸直练习，每天长时间练习大于等于８小时。
③足跟下垫枕头，患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。
膝关节活动度ROM0°—°；步态正常；可以迈上20cm高台阶；髌骨活动度良好
7.2术后中期康复（7-14周）
实现中期目标：恢复正常ROM，改善关节稳定性。强化肌力，改善肌力。控制良好且无痛从20里面高的阶梯迈下。提高下肢灵活性。
训练和功能活动时避免产生疼痛；在没有足够肌力和术者允许的情况下，避免跑步和运动训练
康复步骤：选用中等负荷20次每组，２组练习练习，组间休息60秒，至疲劳为止。
☆术后7到14周：
负重练习：术后7周开始负重及平衡——保持下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取可达到单腿完全负重站立，每次５分钟，每日１次。
肌力练习：其他项目同上，直抬腿，侧抬腿，后抬腿，在腿上加负荷，２０次每组，每天各一组。卧位勾腿练习可加负荷，20次每组 每日２组。
关节活动度练习；术后７、８、９周屈膝角度在术后６周的°基础上，逐渐达到与正常膝关节相同，但不可太快，每周可逐渐增加１５到２０°。
膝关节活动度ROM在正常范围内；在无痛且很好控制小腿的情况下从20厘米的台阶迈下
7.3术后后期康复（15-24周及24周以后）
7.3.1实现后期第1阶段目标（1阶15-24周）：能无症状走路；能满足膝关节最大力量和灵活性；跳跃试验时患膝达到健侧的75％以上
训练和功能活动时避免产生疼痛；在足够肌力和术者允许的情况前，避免跑步和运动训练。此时重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可带护膝保护，但只主张在剧烈运动时使用。
康复步骤：
能顺利无痛迈下20cm阶梯后，开始在跑台上往前练习。
肌力练习同上,可进行慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑” 速度要慢。关节活动度练习：弯腿练习：屈曲角度术后15周屈曲角度与好腿角度相同，15周后与主动角度与好腿相同。
伸直练习：与弯腿练习相隔４小时后开始练习。
练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进，且应强化肌力以保证膝关节在运动中的稳定及安全。当力量足够后，开始功能往复运动练习
走路时无症状；跳跃试验患膝达到健侧的75%
7.3.2实现后期第2阶段目标（2阶7个月到1年）：24周以后对专项运动动作没有恐惧感；获得最大力量和灵活性，满足专项运动的要求跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上。
训练动作和功能活动时避免疼痛；在肌力得到足够恢复和术者允许前，避免剧烈运动。
康复步骤：继续强化下肢力量同上，增加膝关节活动灵活性和敏捷性；强化功能往复运动；使用专项运动的支具；在康复过程中监控患者的活动水平。注重跑跳过程中的关节的稳定性。
跳跃试验时患膝达到健侧的85%以上；专项运动时没有恐惧感；灵活性达到运动表现需要的水平；可独立完成为维持和改善治疗效果的动作。
关于支具佩戴：术后1个月24小时佩戴，术后2到3个月白天佩戴，晚上无需佩戴，满3个月拆掉护具，运动时可佩戴护膝。
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赵喆，医院第三医学中心骨一科，医学博士后，副主任医师，副教授，硕士生导师。出诊时间：每周四上午专家门诊。
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