环撕脱伤
环撕脱伤是最难治疗的损伤之一。Urbaniak等人推广的分类方案。并由Kay等人修改。通常使用（表11.4）。2级及以上损伤需要微血管修复；3级环撕脱伤是最具挑战性的，因为其脱套、撕脱和截肢（图11.18）。在手术显微镜下，在断指的尺侧做一个中外侧切口。不能活动的组织应该清创。受损的动脉应该绕道而行。清创不充分导致不良结果。移植血管的程度几乎是普遍需要的。由于动脉大小匹配困难，可以进行第二次分级静脉移植；或者，可以使用相邻手指的动脉蒂。至少应修复两条静脉。必要时应使用静脉移植。如果截肢发生在下倾关节，应考虑对关节进行一期关节融合术。在这一节段再植后，下颚关节活动不良，融合可能导致骨缩短，这可能有助于神经修复和皮肤闭合。皮肤不应拉紧，以闭合皮肤缺损或试图进行一次皮肤闭合。应使用植皮，以避免皮肤紧密闭合。应考虑用静脉皮瓣覆盖皮肤缺损。回顾性回顾了用于环撕脱伤的静脉皮瓣，发现所有皮瓣和手指%存活。静脉皮瓣产生一个柔软的皮肤包膜，并使后续的手术，如肌腱松解术或包膜切开术更容易进行。静脉皮瓣只能通过动脉流入进行血管化，因为静脉流出血管化的皮瓣存活率很低。（图11.19）。图11.18（A）IV型环撕脱伤患儿。（B）再植术后即刻。（C）交叉K线固定。（D）伤后14个月，手指伸直。（E）手指弯曲。（F）x线片显示骨愈合，但生长板过早闭合。图11.19（A）前臂掌侧静脉皮瓣设计。（B）原位取皮瓣静脉网络图。（C）静脉和指血管大小相匹配。环撕脱伤需要再血管化的存活率在60%到81%之间。Adani等人在33例患者中取得了88%的成功率，平均总运动弧（TAM）为°。他们总结说，成功的最重要因素是切除撕裂的手指动静脉。与血运重建失败最显著相关的因素是少于两条静脉的修复。吸烟和骨损伤程度尚未发现影响生存。最常见的并发症是屈曲挛缩、冷不耐受和畸形愈合。大多数患者的两点辨别力可能大于8毫米。在环状撕脱伤患者中，手指重建通常比截肢效果好，尽管在浅屈肌肌腱止点附近的环状撕脱伤截肢患者中，应考虑截肢或射线截肢，因为这些患者的手功能可能较差。Sears和Chung对撕脱伤进行了系统的回顾，发现结果比历史上引用的要好得多，并对这些损伤进行截肢的做法提出了挑战。临床提示
在III型和IV型环撕脱伤中，远端指间关节融合可使骨固定更容易，并可使背静脉、皮肤和神经初步接近。即使在尝试保护接缝之后，倾角接缝的运动范围通常也很差。再植时异位移植
Godina等人在年进行了第一次异位再植，当时他们将一只被截肢的手转移到腋窝，这是他们在受污染的多节农场损伤后进行的第一次异位再植。65天后，手成功地移植到前臂。这种技术后来被用于各种截肢部位，包括手指、拇指、耳朵、阴茎和头皮。最佳的受区是胸腹、下腹部深部、上腹部浅部、桡动脉和足背血管。这些血管蒂是大多数显微外科医师所熟悉的。异位再植的受者血管的选择取决于预期的椎弓根长度和供体部位的发病率（图11.20）。足趾再植前，充分的外科清创是必要的。在第二阶段移植前，通常需要分期局部或游离皮瓣进行软组织覆盖。异位部位必须在损伤区之外。所有系列异位再植的并发症都很明显。这些主要发生在移植的第二阶段之后。Nazerani和Motamedi报道了一系列24期远端手指异位再植，最初将手指移植到同侧腹股沟，吻合动脉和静脉。8-12周后，手指作为腹股沟皮瓣转移到手部。该方法成功率75%，并发症少。这项技术可能在临床上应用于拇指截肢，其中需要覆盖皮瓣，同时保留拇指的骨量和外观。图11.20（A）前臂和手腕桡侧撕脱伤。（B）拇指经桡动脉异位移植到腕关节。（C）第二趾第二跖趾关节及足背游离皮瓣分期再造拇指再植。（D）拇指和脚趾转移的反对。小儿再植
对于儿童，一般采用较不严格的再植和再植标准。所有截肢部位均应考虑再植，包括下肢截肢。儿童再植的成功率低于成人，但这可能是由于外科医生在抢救和尝试儿童再植方面更积极。研究发现，在美国，对截肢儿童的管理存在差异。白人和有私人医疗保险的儿童比黑人、西班牙裔和没有保险的儿童更有可能接受再植。干净的断头台截肢通常最成功；然而，自行车和带有辐条或链条的机械运动设备造成的挤压和撕脱伤是儿童最常见的伤害形式。儿童手术与成人手术相似，手术顺序相同。手术可能更具挑战性，因为血管的大小和更大的痉挛倾向在儿童年龄组。多指再植应首先从拇指开始，然后是大部分尺侧断指。一个相对的拇指和两个尺骨指提供基本的力量抓地力。在断指再植中，K-线固定优于钢板固定，以避免生长障碍。除非生长板直接受到严重损伤，否则再植部分预计将比正常情况下增长到90%。儿童患者的神经和肌肉功能恢复一般较好。手部残缺伤后，儿童从功能和心理两个方面都倾向于更快地反弹。父母给孩子的照顾增加了一定程度的复杂性，这通常是因为内疚问题。家庭心理咨询可能是有益的。对14例断指再植患儿的长期随访显示成功率为88%。所有手指均获得满意的感觉恢复。与对侧无损伤肢体相比，手指生长率为86%。14例中有12例疗效良好。再植和血管重建的药理学处理仍然是一个有争议的话题。血小板聚集是动脉血栓形成最常见的潜在原因。静脉血栓形成通常是由纤维蛋白凝结引起的。血栓形成的风险在术后的前两天是最高的，80%的血栓在这段时间内出现。药物管理的各种方案已被采用。对于显微手术后抗凝治疗的应用，目前尚无共识。最常用的药物是肝素、低分子量右旋糖酐和阿司匹林，但很少有证据表明这些方案的疗效。显微外科的调查显示，90%的人在游离皮瓣和微血管手术中使用抗凝剂。肝素已经使用了50多年了。肝素与抗凝血酶III结合，增强其抗蛋白酶活性。各种因子，包括凝血酶和Xa因子，都变得不活跃。肝素也有血管舒张作用。肝素可通过静脉注射、皮下注射或直接冲洗全身。当静脉或皮下注射肝素时，需要通过测量激活的部分凝血活酶时间水平来监测肝素。肝素的副作用包括血肿形成和肝素诱导的血小板减少。低分子量肝素（LMWH）是标准普通肝素的衍生物，对因子X具有相同的活性，但抗凝血因子II活性较弱。低分子肝素的抗血栓作用与肝素一样有效，但不良反应较少。低分子肝素的优点是无需监测，可用于门诊。Chen等人。在挤压伤模型中，比较低分子肝素和普通肝素的局部效应，发现两种治疗方法的血栓形成率都显著降低。Cochrane对低分子肝素的回顾发现，与普通肝素相比，微血管成功率没有差异，但术后出血和低凝状态较少。右旋糖酐是由肠系膜明串珠链球菌合成的一组多糖。右旋糖酐的确切作用机制尚不清楚。右旋糖酐的抗血栓作用被认为是由于其与红细胞、血小板和血管内皮细胞的结合。它主要被认为是干扰纤维蛋白凝块的形成和防止红色血栓的聚集。这种作用被认为比对血小板的任何影响都要大得多。右旋糖酐术后出血和血肿形成的风险较低。它有一些罕见但严重的后果，包括由于液体过多而引起的肺水肿。右旋糖酐的使用在动物研究。到目前为止，还没有试验证明右旋糖酐对人类有任何显著的有益作用。目前尚无公认的右旋糖酐给药方案。Jallali在其关于右旋糖酐使用的评论中主张以0.4cc/kg/h的速率启动右旋糖酐，持续2天，然后在第3天和第4天将速率降低到0.2cc/kg/h，并在第5天断奶。Ridha等人84调查了例显微外科手术，发现45%术后常规使用右旋糖酐，17%联合阿司匹林或肝素。40%的外科医生使用葡聚糖少于72小时；52%的人使用5天。百分之八的人使用它超过5天。使用葡聚糖的患者与未使用葡聚糖的患者的生存率没有差异。一项来自斯隆·凯特林纪念馆的机构研究收集了次游离皮瓣手术的数据。一组由外科医生常规使用阿司匹林治疗，另一组由外科医生常规使用低分子右旋糖酐治疗。两组在微血管血栓形成、皮瓣脱落、血肿或出血方面没有显著差异。Disa等86前瞻性分析了例接受微血管游离皮瓣手术的患者。所有患者随机分为三个抗凝组，包括低分子量右旋糖酐（20毫升/小时，持续48小时）、低分子量右旋糖酐（20毫升/小时，小时）或阿司匹林（毫克，小时）。没有完全的皮瓣丢失，三个皮瓣被重新探查，全身并发症在使用葡聚糖小时的患者中最大，为51%，在使用右旋糖酐48小时的患者中为29%，在服用阿司匹林的患者中仅为7%。基于这项前瞻性研究，该机构的外科医生取消了右旋糖酐在其机构微血管手术中的应用。阿司匹林和阿司匹林通过环氧化酶抑制血小板破裂。术前阿司匹林已被证明可以减少微血管血栓形成；然而，给药具有时间依赖性。大鼠研究表明，手术前10小时需要服用阿司匹林。许多动物研究表明，抗凝可能是有用的，特别是在挤压伤或缺血性损伤，但对人类的前瞻性研究有限。库里和国际微血管研究小组前瞻性地研究了抗凝剂在微血管手术中的应用。这是一项为期6个月的研究，由23名游离皮瓣外科医生分析个游离皮瓣的资料。虽然这项研究是前瞻性的，但并不是随机的，所有的外科医生都制定了他们的标准抗凝治疗方案，包括使用肝素、阿司匹林和右旋糖酐40。本研究是关于选择性游离皮瓣手术而非再植。他们发现总的血栓形成率为9.9%，在再次探查血栓形成的血管后有60%的治愈率。在年轻或老年患者、吸烟者或糖尿病患者中没有增加血栓形成的风险。术中使用抗凝治疗并不能降低血栓形成的风险。他们的结论是，术后仅皮下注射肝素可能会降低血栓形成的发生率，但使用肝素腔内灌注对预防血栓形成没有任何益处。康拉德和亚当斯回顾了抗凝在显微外科手术中的应用。他们承认，大多数更好的研究都是在动物身上进行的，而在人类身上进行的具有高水平证据的研究很少。在这些限制条件下，成人每天服用阿司匹林（1.kg/a，剂量为1.4kg/a）后，建议每天服用阿司匹林1.4kg。他们主张在手术中使用稀释度为单位/毫升的肝素灌注，在释放微血管夹之前使用50-单位/千克的肝素。持续臂丛神经阻滞可能有助于预防微血管血栓形成和早期持续镇痛。16例患者在再植或血运重建术后进行评估。一组接受持续臂丛神经阻滞；另一组接受常规治疗。接受常规治疗的组有两个微血管血栓，经探查和抢救。两组的疼痛控制都是足够的，尽管常规麻醉组需要更多的静脉镇痛药物。对于血运重建和尖锐的断流式损伤，作者在术中使用肝素（单位/mL）和阿司匹林。阿斯匹林毫克在恢复室和每天给予1个月。对于挤压伤或撕脱伤患者，使用低分子肝素预防深静脉血栓形成。第一剂在手术室给药，术后持续2周。病人和家属在出院前接受家庭注射指导。低分子肝素方案是基于对肝素在挤压伤中疗效的动物研究。低分子肝素疗法的优点是病人可以出院回家，同时仍在接受治疗。临床提示
再植指最好的监护者是训练有素的护理人员。外科医生应与护理人员一起检查再植情况，并在外观有任何变化时要求通知。换班交接应在床边进行，以便所有护理人员了解再植的外观。术后治疗术后监护在再植手术中，仔细的术后监测是必不可少的。80%的血管闭塞发生在术后48小时内。早期失败再植的抢救率在66%到80%之间。一个植皮再植团队对于监测病人是必不可少的。最好的班长是有责任心的护理人员。当病人到达地面时，医生应该和护士一起检查再植，判断其颜色、毛细血管再充盈和肿胀程度。护理人员每小时检查一次手指。如果基线水平有任何变化，应通知医生（表11.5）。护理轮班之间的适当交接是必要的：在床边，在每次换班时，与两个护理团队一起评估临床参数。静脉阻塞比急性动脉血栓形成更隐蔽，更难评估。静脉阻塞最终会导致动脉血栓形成。如果对手指的临床评估有任何疑问，可以用25号针刺破手指的牙髓。如果血液呈蓝色，有快速出血、延迟出血或浆液性液体渗出，则应探查手指。治疗对恢复功能至关重要。在手术后的最初几天，治疗师会制作夹板，并对未受影响的关节进行轻柔的活动。术后第5-7天，开始正式的治疗计划，包括换药、被动夹板和日常生活活动指导。血管和神经修复可保护3-4周。肌腱治疗最初包括固定以防止损伤，但如果有坚固的骨固定和坚固的多股肌腱修复，早期主动和被动活动可以开始。6-8周后，增加治疗计划，包括力量训练和全面的运动计划。任何神经损伤后都要进行感官教育。脱敏程序开始使用织物纹理和振动感官再教育。术后第14天之前开始治疗的患者比后来开始治疗的患者运动恢复更好。再植的社会心理因素
技术不能取代一个专业的，有经验的护士，但可以帮助评估术后生存能力。最常用的仪器有脉搏血氧仪、超声多普勒仪、指测温仪和激光多普勒仪。这些设备中的每一种都有助于识别早期血管阻塞，但每一种都有其缺点。虽然温度测量是廉价的，但诸如室温等变化会影响精度。激光多普勒具有较高的灵敏度和特异性。与测温法相比，多普勒的灵敏度为93%，而测温法的灵敏度为84%。激光多普勒的特异性为94%，测温法的特异性为86%。治疗截肢病人的外科医生不仅要治疗截肢，而且要治疗整个病人和家庭。在照顾这些病人时，截肢和再植的心理影响不容忽视。手对病人的身份和心理有着重要的作用。手是个人视觉上第二突出的结构，仅次于脸部。大多数人看自己的手远比看自己的脸多。手不仅是与世界接触的来源，也是交流的手段和性的工具。手部受伤或毁容可能是巨大心理困难的根源。截肢的心理后果可能与损伤程度无关。一名患者远端单指损伤的后果可能比另一名患者截肢严重。尽管普遍存在误解，但是否存在工人赔偿或诉讼似乎与患者受伤后的心理反应无关。截肢的心理反应可能有多种形式，包括焦虑、抑郁、愤怒、内疚、恐惧、挫折和悲伤。所有这些情绪在受伤后都是正常的，但它们的长期表现可能是病理性的，并导致完全急性应激障碍和创伤后应激障碍（PTSD）。创伤后应激障碍的症状可能包括闪回、噩梦、睡眠障碍、逃避和脱离。医生应该在手术前传达希望，同时也给病人现实的期望。病人需要得到安慰，尽一切可能使他们恢复健康。噩梦和闪回通常出现在外伤后。倒叙几乎是手外伤的普遍组成部分。这些可以是“回放闪回”，其中一个人重放整个创伤性事件，也可以是“评估闪回”，患者看到受伤手的快照。病人也可能会有“投射前的闪回”，在这种情况下，损伤被视为比实际情况更严重。闪回的类型和持续性是预测创伤后应激障碍和最终恢复工作和功能的重要预测因素。外伤性手截肢患者的心理护理立即在急诊室开始。患者会被问到两个问题：这起事故是怎么发生的，你认为是什么导致了伤害？患者是否对损伤负责或将其归因于他们无法控制的因素是一个重要的预后标志。那些认为事故在他们的控制之下的病人，例如，我知道我不应该拆下叶片防护罩，他们比那些认为自己缺乏控制的病人做得好得多，例如机器间歇性故障。同时也会询问患者对损伤的感觉以及他们的情绪反应。最后，他们被问及闪回。出院后，对患者进行心理跟踪治疗。有创伤后应激障碍症状的患者开始进行脱敏和系统暴露训练。Grunert等人。在创伤后应激障碍患者中，通过分级重返工作暴露计划，能够实现90%以上的重返工作岗位。儿童外伤对外科医生来说是一个特殊的挑战。Rusch等人。发现98%的儿童外伤后1个月有创伤后应激障碍、抑郁或焦虑症状。伤后12个月，仍有21%符合创伤后应激障碍的标准。结果、预后和并发症
再植和血运重建手术后的结果可以通过多种方式来衡量。其中最简单的是再植部分的存活。总体存活率预计超过90%。最大的单一机构研究发现成功率为92.9%。预后差与几个因素有关。其中最重要的是损伤机制。挤压伤和撕脱伤的吻合成功率比干净截肢差。吻合成功率接近%。其他与较差成功率相关的因素包括吻合血管的总数。吻合的血管越多（无论是动脉还是静脉）提高了生存率。即使在无法吻合静脉的远端再植中，仍可以获得60%以上的高成功率。吻合血管数量与损伤机制呈正相关，挤压伤一般会减少吻合血管和静脉的数量。静脉移植物的使用与不良结局无关。吸烟会导致更糟糕的结果，但饮酒不会影响生存。一个更好的指标是客观测量手功能。标准测量包括运动范围、握力和感觉。这些测量可以与未受伤的手或截肢的手相比较。对59个成功再植手指的长期随访显示，平均活动范围为正常对侧手的44-56%。握力为对侧手的67%。只有三个指有正常的两点辨别力。超过一半的人实现了10毫米或更小的两点辨别。最好的衡量结果是手的使用和功能。有多种测试可用于判断结果，包括简式36（SF36）、上肢功能测试（UEFT）和手臂、肩膀和手的残疾（DASH）。上肢大面积再植术后的预后评估是困难的。再植的结果可以与截肢、正常手或其他外科重建相比较。为了评估和预测断肢手外伤和再植后的功能恢复，已经设计了各种量表；这些量表包括Tamai量表、Chen量表（表11.6）和Campbell手部损伤严重程度量表（HISS）。受伤时进行的HISS可用于评估患者恢复工作和功能恢复情况。损伤程度越接近，手指受伤越多，功能预后越差。比较了四种常用的量表，即Tamai、Ipsen、Chen和DASH，发现Ipsen、Tamai和DASH之间有很高的相关性。陈氏与其他类群的相关性中等。尽管有功能结果，但再植术后患者满意度较高；对成功再植手指的长期随访显示，大多数患者都很满意。FDS置入远端再植提供了良好的功能结果。Hattori等人。比较了单指尖截肢与再植在疼痛、感觉异常、冷不耐受和DASH评分方面的功能结果。截肢组与再植组握力无差异。再植组近端指间关节活动度较好。再植患者的DASH评分明显改善。96%的病人获得了保护性感觉。不到10%的再植患者抱怨疼痛，60%的截肢患者抱怨疼痛，其中一半的患者很少或从未使用受影响的手指进行日常生活活动。所有成功再植的患者都非常满意或非常满意。截肢组只有60%的病人非常满意。初次截肢翻修的病人在截肢残端疼痛和不适感的发生率较高。食指和中指再植患者与截肢翻修患者相比，这些手指的使用和功能都得到了改善。当成本比较时，一次成功的再植比不成功的再植高20%，比初次截肢翻修高倍。损伤程度对最终功能有显著影响，屈肌腱Ⅱ区截肢功能较差。在这一区域，修复深部残根至浅表，改善了治疗效果。主要肢体再植的手术成功率在36%到%之间，这取决于截肢的程度、截肢的病因和患者的年龄。利用上肢功能的卡罗尔定量测试，路易斯维尔小组比较了成人手腕近端截肢再植与假肢的结果。在腕部和肘部之间的损伤中，50%的再植患者获得了良好到极好的结果。假肢组无一例功能良好或优良。年轻患者和远端损伤较多的患者预后较好。两组肘关节近端损伤的预后均明显较差。即使在严重的损伤之后，再植仍然是值得的。前臂撕脱截肢术根据患者的总体满意度、运动恢复情况和日常活动能力进行评估：再植成功率为%。40%的患者术后功能评定为优至良，30%的患者术后功能较差。跨掌侧截肢是指状截肢与大肢再植之间的中介。回顾性分析10例经腕掌侧离断再植的患者，其手部再植成功率达90%。所有患者的内在肌功能均较弱或缺失。只有一个病人能恢复以前的职业。尽管如此，所有的病人都对他们的再植感到满意。难题
再植和血运重建术后最严重的并发症是吻合口失败。在再植失败的病人中，50%以上的病人可以成功地纠正动脉供血不足。术后密切观察患者是否有血栓形成的迹象，并紧急再次探查血管是成功再次探查的必要步骤。在病人的房间里，应该取下敷料，如果皮肤缝合处出现收缩静脉流出的现象，也应该取下。病人被静脉注射肝素，手术室准备就绪。吻合口打开，血栓被非创伤性排出。可以考虑使用Fogarty导管；但是，导管可能会导致严重的内膜损伤。如果出现白色血栓或内膜损伤，应使用静脉移植。血管内组织纤溶酶原激活剂被认为是有效的，然而，其有效性的临床数据和结果非常有限。建立流程后，应重点考虑阿司匹林或肝素的预防性治疗。几乎所有再植手指都有不同程度的冷不耐受，通常在1-2年内消退，但可能是永久性的。来自挪威的81名成人在成功再植或血管重建后评估了其对寒冷的敏感性。百分之二十是严重或极冷过敏。与血运重建相比，再植时冷敏反应明显增高。只有40%的再植手指的儿童报告冷不耐受。二次手术
断指再植后二次手术的发生率为15%～80%。大多数系列报道大约50%的再次手术率。手术包括立即进行的手术，主要与血管吻合和皮肤闭合有关，以及主要与骨不连或肌腱粘连有关的晚期二次手术。Yu等人。回顾性分析了55例指损伤患者的例二次手术。92%的早期手术用于软组织覆盖，67%的后期手术用于肌腱功能。需要二次手术的重要因素是撕脱伤或脱套伤，以及3-5区近端再植。在近端指尖再植术中，二次手术的发生率很高。许多二次手术的结果都很差。断指再植和血管重建术后的肌腱松解术在技术上要求很高，但结果是值得的（图11.21）。这些手指的腱松解术可以在运动方面产生适度的总体改善，但这种功能的改善可以是实质性的。这些患者肌腱断裂的风险是显著的。血管重建和再植仍然是手外科最具挑战性的程序之一。外科医生必须有周密的计划和严格的外科技术。术后处理可能与手术本身一样复杂。然而，成功的再植对病人和外科医生的回报是不可估量的。未来方向
再植仍然是最具挑战性的手术之一。显微外科和“超级显微手术”允许更多的远端截肢再附着。较新的程序，如手掌口袋，允许成功的再连接非常远的截肢，即使没有静脉吻合术。结果分析通常显示再植和血运重建手术的满意程度从好到好。图11.21（A，B）一个24岁的状态后，五指截肢和再植手指僵硬。（C）肌腱松解术时的探查显示指滑车有严重的疤痕和衰减。（D）猎人杆式插入，和A2和A4滑车重建。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有