临床提示
术中始终通过手指的轻柔运动检查缝合肌腱的稳定性。如果可能的话，使用锁芯针优先于其他技术。手指的软组织覆盖很薄，因此患者可以通过皮肤辨认出染色的缝合材料。I区槌状指锤状指的特点是远端指骨的持续屈曲，这是由于屈关节水平的伸肌装置的损伤造成的。它是一种典型的闭合性损伤，通常保守治疗，尽管开放性损伤也可能发生。图10.7不同类型的核心缝合。末端扁平的伸肌肌腱插入远端指骨的底部，与关节囊融合。由于其偏移量只有4mm左右，即使是很小的间隙也可能导致相当大的延伸不足。应该记住，远端指骨的完全伸展也依赖于完整的斜支持带韧带。锤状指可按骨受累程度分类。孤立性肌腱断裂与涉及骨撕脱伤的损伤不同。后者可分为小三角碎片撕脱伤、导致指骨掌侧半脱位的大碎片撕脱和儿童骨骺脱离。尽管科学证据有限，但大多数外科医生更喜欢用夹板进行保守治疗而非手术治疗。尼查耶夫回顾了名接受过不同类型锤状指治疗的患者，随访时间最短为12个月。作者的结论是，只有远端指骨半脱位或关节面三分之一以上的撕脱碎块，分离大于3mm时，才应进行手术治疗。Stern和Kastrup回顾性地回顾了例锤击伤。手术治疗39例，并发症发生率为53%，包括感染、指甲畸形、关节不协调、固定失败和骨突出。作者总结说夹板是几乎所有锤状指的首选治疗方法。Handoll和Vaghela在系统回顾中包括了四个试验。他们的结论是，没有足够的证据证明定制或现成的手指夹板的有效性，手术治疗优于夹板，甚至夹板优于不治疗的优势。因此，最好的证据支持通过夹板对大多数病例进行保守治疗。保守治疗通常意味着在延伸段固定倾斜节理，同时保留PIP节理。通过关节的伸展或轻微的过度伸展，肌腱的两个断裂端接近（图。10.8和10.9）。由此产生的疤痕的纤维组织被认为足够强大，足以恢复关节的伸展。夹板的类型几乎没有病人依从性那么重要。预制叠层夹板已证明与简单铝夹板或定制夹板同样有效（图。10.10和10.11）。大多数作者建议全天用夹板固定至少6-8周，然后在晚上进行2-6周的夹板固定，以进一步缩小不成熟的疤痕。所有的病人都应该得到彻底的指导，以避免无效地使用夹板。夹板只应在FDP肌腱的强大拉力对倾角关节的屈曲产生反作用时移除，例如，将手指平放在桌子上。通过彻底的夹板固定，可预期残余延伸不足10°或更小。闭合性损伤的外科治疗只能考虑大于关节表面三分之一的碎片。除了其他的外科治疗外，用克氏针贯穿下颚关节是治疗锤击伤的唯一方法。为了避免手指髓结疤，Tubiana建议在穿过倾角节理时倾斜角度。图10.8急性槌状损伤，叠夹板复位：后前视图。图10.9急性槌状损伤，叠夹板复位：侧视图。图10.10铝夹板。图10.11堆叠夹板。当需要手术治疗时，应仔细评估撕脱碎片的大小，以便直接固定。这可能很难达到，并可能导致进一步的骨折撕脱。对于相当小的碎片，应首选通过延长块钉固定的间接复位（“门式止骨术”）。在这项技术中，远端指骨最大限度地弯曲，1.0毫米的克氏针以45°的角度伸入撕脱骨折片背侧的中指骨，形成伸展块，使骨折块减少。然后关节被伸展，减少碎片。这个位置由第二根克氏针固定，纵向穿过倾斜接头，用于贯穿。切断金属丝并用夹板固定至少6周（图。10.12–10.15）。如果撕脱的碎片看起来足够大，可以直接经皮固定，也可以通过远端和中间指骨的锯齿形切口以开放的方式缩小。如果是开放性复位，螺钉固定似乎更好。或者，如Doyle所述，也可以使用拉出式缝合线。图10.12锤击伤：后前视图。图10.13锤击伤：侧视图。尽管有堆叠夹板，碎片并没有被适当地减少。开放性损伤
大多数作者同意开放性损伤的手术治疗。在某些情况下，单独缝合皮肤并支撑关节伸展或轻微过度伸展就足以接近断裂肌腱的末端，并允许直接愈合。当需要缝合接近肌腱末端时，结合皮肤和肌腱的缝合可能优于单独缝合肌腱，因为进一步的肌腱剥离可能会减少血液供应并影响愈合。图10.14术后门挡：后正视图。图10.15术后门挡：门挡骨术后6周侧位。慢性损伤
如果不治疗或治疗不充分，肌腱末端的间隙将导致纤维组织的融合和伸展的缺失。天鹅颈畸形可能发生。这些条件的处理方法如下所述（在次级程序下）。II区
中指骨上的伸肌腱损伤通常是由尖锐的直接撕裂伤或挤压伤引起的。应探查急性撕裂伤，以确定肌腱损伤的程度。如果少于50%的肌腱损伤，则认为肌腱稳定，无需进一步治疗。如果超过一半的肌腱受累，则需要额外缝合。在评估这些损伤时，指骨伸展应始终进行阻力测试。Doyle推荐了一种结合了Silfverski?ld十字绣（图10.16）的活缝。应注意避免筋束明显缩短，这将导致倾斜接头缺乏弯曲。III区
指关节（III区）水平的伸肌腱损伤可分为闭合性和开放性损伤，从轻微的拉伤到完全的断裂或撕裂。当近端指骨通过中央滑脱缺损疝出时，这种程度的损伤可引起特征性的骨痛。然而，畸形不会在受伤后立即发展。肌腱断裂首先导致无法主动伸展PIP关节，而被动伸展是可能的。只有当侧向条带向掌侧迁移，中央滑动发生回缩后，倾角节理才会超伸展。闭合性损伤
中央滑脱的闭合性撕脱伤可能不是立即明显的，伸展可以通过侧带保留。如有疑问，应始终对管道接头的延伸进行阻力测试。无需手术干预，可通过延长夹板修复中心滑脱。由于倾角关节的屈曲伸展了伸肌机制，有助于侧带的背侧移位，因此不应将倾角关节纳入固定。相反，应鼓励患者在戴PIP夹板时主动或被动地移动倾角关节（图10.17）。几位作者建议用克氏针将PIP关节固定在延长段。大多数作者建议将关节延长5周。对于伴有大骨碎片或不稳定的跨关节骨折的撕脱伤，建议采用手术治疗。如果碎片太小而不能直接固定，可以切除它并用骨锚将肌腱重新插入中间的碎片中。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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