近期，我在阅读李炳万教授的《李炳万手外科学》，所以和大家分享我的读书笔记。
今天介绍的部分是——指端伤损（二）。
（b）鱼际皮瓣
适应症：从大鱼际部切取皮瓣修复指端缺损，只适用于修复示指、中指、环指末节少量的横行或侧方斜行缺损。如指端缺损较多，或环指关节屈曲有障碍，则不宜采取此种皮瓣。
手术步骤（简单概括）：
①设计皮瓣：可直接将伤指指端创面按压在大鱼际处，移开伤指，大鱼际部皮肤上所留下的指压血痕即为所需皮瓣的大小，由于皮瓣切去后尚会发生轻微挛缩，为避免皮瓣缝合时有张力，影响皮瓣血运循环，所以在切取皮瓣应略宽1-1.5mm，皮瓣蒂要长一些。
②切取皮瓣：皮瓣的方向于近端、远端、尺侧或桡侧均可，需根据指端缺损的情况和便于皮瓣转移而定。（常用皮瓣主要由顺行皮瓣和逆行皮瓣二种，顺行皮瓣向近侧翻转，而逆行皮瓣向远侧翻转。顺行皮瓣时，供区位于指腹下方，植皮打包后易将指端顶起，不易覆盖指端近侧创面；逆行皮瓣，因供区植皮后打包在外侧，不干扰皮瓣覆盖创面。有时皮瓣向侧方翻转，此时也干扰较少。）
③植皮：由于手掌皮肤较粗厚硬韧，且拇指活动性较大，大鱼际部供皮创面最好取全层皮片进行移植，避免术后影响大拇指活动。
④固定：皮瓣转移后纱布填充患指与手掌间空隙，再将患指与相邻健指一同固定在手掌上。（如中指作鱼际皮瓣则示、环指一同固定）。
⑤术后处理：术后2周拆线，可将陪同固定的健康手指放开，允许其适当活动。皮瓣转以后3-4周断蒂。
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b.轴型皮瓣
（a)带神经血管蒂指侧方岛状皮瓣
以指动脉及其伴行指神经为蒂在环指或中指尺侧切取岛状皮瓣修复拇指指端创面。
一般在环指尺侧切取岛状皮瓣，如无法利用环指皮瓣时，可切取中指皮瓣。此种方法可用质地良好的皮瓣修复拇指创面，又能重建拇指指腹的血运及感觉功能，但要牺牲供指一侧感觉。经长期随访，开始拇指有供指的感觉，以后逐渐转换成拇指的感觉，供指尺侧感觉也逐渐由健侧神经代偿。
有时可利用中指尺侧和环指桡侧双岛状皮瓣修复拇指指端脱套伤(如下图)。
利用中、环指岛状皮瓣修复拇指端创面
（b）示指背侧岛状皮瓣
适应症：带第一掌背动静脉和桡神经浅支的示指近节背侧的岛状皮瓣移植，适用于修复拇指背侧、掌侧或中指掌指关节被背侧的皮肤缺损。
优点：用带神经血管束的岛状皮瓣移植修复邻近手指有肌腱或骨外露的创面，不仅皮瓣具有良好的血液循环和正常的感觉神经支配，而且手术可以一次完成。
应用解剖：
桡动脉在第1、2掌骨间隙近端的第1背侧骨间肌两头之间进入手掌之前，发出第1掌背动脉，该动脉沿第1背侧骨间肌远行，分两支，一支分布于拇指尺侧，另一支分布于示指近节背侧的桡侧部分。第1掌背动脉有伴行静脉。
桡神经浅支是桡神经干的直接延续，在肱桡肌覆盖下沿前臂外侧面下降，大部分行程有桡动脉伴行，在桡动脉外侧。在前臂的下1/3桡骨茎突上5cm处，神经离开动脉，在肱桡肌深面斜向背侧，穿深筋膜，到鼻烟窝，分布于腕背及手背外侧面以及桡侧两个半或一个半或三个半手指背侧皮肤。
手术步骤（简单概括）：
①切口：于示指近节背侧用龙胆紫勾画出与受区创面大小和形状相同的岛状皮瓣（一般较实际缺损面积大1.5-2mm）。以第1、2掌骨间隙近端桡动脉进入手掌为轴，用样布或软尺测量岛状皮瓣的神经血管蒂的长度是否充分。于岛状皮瓣与第1、2掌骨间隙近端之间作一S形切口。
②分离：根据上述解剖分离第1掌背动脉及其伴行静脉及桡神经浅支。
③切取皮瓣：当神经血管蒂分离至示指背侧皮瓣近端时，切去包含该神经血管蒂终末部分的岛状皮瓣，切取皮瓣时，应保留指伸肌腱上的疏松的腱周组织，以便接受断层皮片移植。
④转移：从受皮区向神经血管蒂的近端用血管钳钝性分离，作一皮下隧道，该隧道应足够宽，以防止岛状皮瓣转移后蒂部受压。岛状皮瓣经隧道拉至受区创面，避免神经血管蒂发生扭转或过度弯曲。
⑤缝合：缝合岛状皮瓣，供皮区用断层皮片修复，于第1、2掌骨间隙处放置引流条，术后石膏托固定。
术后处理：
术后2天拔除引流条，每天检查皮瓣血运，2周拆线及去掉石膏托，逐渐开始手部功能锻炼。
（c）中指背侧皮瓣
适应症：示指指腹缺损时，可在中指中节远侧形成以桡侧指动脉为轴型动脉的指背侧皮瓣，修复其缺损。
优点：由于携带指动脉，皮瓣容易成活；只携带指神经背侧支，可在不破坏中指指腹感觉的前提下重建示指指腹的感觉。
手术步骤（简单概括）：
①切口：在中指中节背侧偏桡侧切取皮瓣。此时可经已设计好的皮瓣切口及其近侧齿状切口切取皮瓣，由远向近侧分离较方便。
②分离、切取皮瓣：先经皮瓣桡侧缘切口在指动脉和指神经之间分离桡侧指动脉，在远端切断指动脉，将其与约1cm宽筋膜蒂一并向近侧分离，在分离过程中要严格保持指动脉和皮瓣之间的联系，而将指固有神经病留在原处。在指蹼水平可见到指神经背侧支，将其自指固有神经仔细分离出来，将皮瓣蒂部分离至指蹼处神经、血管分叉处。
③转移：示指近屈侧作一斜形延长切口，由此至指腹创面作一隧道，将皮瓣经此皮下隧道转移至示指指腹创面。
④缝合：先缝合皮瓣远端，然后根据蒂部张力情况在中节屈侧偏桡侧纵向切开皮肤，将皮瓣向近侧充分展平，减轻蒂部张力。
⑤植皮，术后处理同上。
⑥其他：可利用中指背侧皮瓣修复环指指腹；还可用环指背侧皮瓣修复小指指腹。只有中指长度过长，无法利用其他指带神经的指背皮瓣，可采用指掌侧带神经血管蒂岛状推进皮瓣等其他方法。
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（d）带指动脉蒂皮瓣
①除拇指外，其他指的指端创面修复还可利用带指动脉蒂的患指近节逆行岛状皮瓣。
②此皮瓣只携带1条指动脉及其周围筋膜，切断供皮瓣指动脉的近端，形成逆行皮瓣，修复同指的指端缺损。
③一般皮瓣设在与物体不常接触的一侧，示、中、环指在偏尺侧，而小指在桡侧。手术成功率高，皮肤质地良好。
④但是，术后早期外形较好，而后期可出现皮肤萎缩，与失神经营养有关。还有感觉恢复较差、取皮面积受限等缺点。日后，由周围长入感觉神经，能够恢复相当程度的感觉功能，对日常生活的影响并不很大。有时，针对示、中指等重要手指可携带指神经背侧支与指端神经吻接，重建良好的指端感觉，但实际操作较难。
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作者：赵敏
审阅：王金昌教授
