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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
培恩E学
宜
学习
懒惰
忌
第十六章
慢性创伤后和手术后疼痛
第十三节
四肢骨折及肌肉软组织
创伤后慢性疼痛
软组织是指人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊等，一旦遭受外力损伤，往往可导致持续性疼痛，如果同时合并有骨折，则疼痛更为剧烈。且由于解剖和功能上的相似性，损伤一般会同时涉及多处肌肉或者肌腱、韧带。若受损过于严重，还可能会因为肌肉软组织破坏过多，引起肌红蛋白尿、从而导致高钙血症、急性肾衰竭等，甚至危及生命。
四肢骨折及肌肉软组织创伤后慢性疼痛的常见症状有受损部位的疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等，部分患者可出现痛性痉挛，同时绝大多数患者自诉有因疼痛导致的无力感或疲劳感。当疼痛程度剧烈且有进行性加重的趋势时．还应警惕骨筋膜室综合征的可能。
损伤部位一般有明确的压痛、可伴或不伴有肿胀及局部淤血：若伴有明显肿胀，局部皮温可轻度增高。如果是四肢骨折引起的疼痛，可同时合并有外观畸形（如缩短、成角或延长）、反常活动、骨擦音或骨擦感等骨折特有体征。当存在骨筋膜室综合征时，被动牵拉患肢会引起剧烈疼痛，且患肢可因为缺血出现发绀、感觉异常等情况。
1．实验室检查在肌肉等软组织损伤后，血清中的肌酸激酶、尿液中的肌红蛋白和3-甲基-L-组氨酸可明显增高、同时细胞沉降率也会明显加快。
2．彩色多普勒超声可发现受损软组织结构混乱，回声异常，肌纤维或骨皮质的连续性中断或完全撕裂，有时断端可发现低回声血肿。
3．X线可清楚的显示骨折的部位及类型，但对隐匿性骨折或无明显移位的骨折可能需要CT或MRI进一步检查。
4．CT对骨折显示更加清楚，对于复杂骨折、不能排除的隐匿骨折和关节内骨折均建议常规行CT检查。
5．磁共振（MRI）在骨折的显示上不如CT，但在软组织损伤及血肿的显示上有独到的优势。
6．放射性核素扫描受损的骨或软组织的核素摄取可出现明显异常，从而帮助判断受损的具体部位和损伤范围。
根据明确的外伤史及相关体格、影像学检查，不难做出诊断。但仍需警惕同时合并的神经或血管损伤，以免误诊或漏诊。
治疗目的是使受伤肢体最大限度恢复功能，同时减轻疼痛。对于骨折及软组织损伤，正确的复位、固定和功能锻炼十分重要。损伤初期可同时采用冰敷及非甾体抗炎药辅助治疗，对于损伤引起的疼痛，可采取药物治疗、物理治疗及微创治疗等综合治疗手段。
1．药物治疗首选非甾体抗炎药，对于疼痛剧烈的患者，可以加用阿片类药物，还可配合使用抗抑郁药（度洛西汀）和α2受体激动剂（如可乐定）等。
2．物理治疗如冷疗、超声治疗、高频电疗、脉冲磁疗等。但应掌握好适应证和治疗时间，避免进一步加重损伤。
3．微创治疗主要目的是缓解损伤引起的疼痛，包括局部注射、神经阻滞、针刀疗法和射频疗法等。
创伤早期及时正确的固定、制动及对症处理，中后期在医生指导下进行合理的功能煅炼，最大限度恢复肢体功能、减少相关并发症。同时，注意早期对骨折及软组织损伤引起的疼痛进行积极的干预，避免疼痛迁延不愈，转为慢性疼痛。
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往期回顾
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第十二节瘢痕痛与切口痛
培恩青年医生第天第十六章慢性创伤后和手术后疼痛第十一节骨骼肌损伤后慢性疼痛
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