BeforeSpeaking
讲在前面
类风湿关节炎（RA）既往被称为不死的癌症，具有致残、致畸、丧失劳动能力，甚至丧失生活能力，增加家庭生活及经济负担。但类风湿关节炎已经属于可以缓解和控制的慢性风湿病，治疗药物和手段可选择性多。在最佳的治疗时机积极治疗，病情可以控制。
1.什么是类风湿关节炎？
●类风湿关节炎（RA）是最常见的炎性关节病，患病率占世界总人口数的0.5%-1%。类风湿关节炎的发病率不受种族和地域的影响。
类风湿关节炎是多种细胞（包括巨噬细胞、T细胞、B细胞、成纤维细胞、软骨细胞、中性粒细胞、肥大细胞、树突状细胞）发病的复杂疾病。类风湿关节炎主要表现为慢性关节炎，主要侵犯外周关节，如手指、足趾、手腕、脚踝、肘关节、肩关节、膝关节等，还会导致肺、心脏、神经系统、血液、眼睛等其他器官和系统受累。
2.类风湿关节炎的病理改变
●类风湿的主要病理变化是滑膜细胞的增生，炎症细胞浸润，血管翳的形成，血管翳侵入关节软骨及骨组织；滑膜炎持续不能得到控制，会导致关节的破坏、畸形及关节功能丧失。
临床诊疗过程中，类风湿关节炎患者往往都是以关节肿胀、关节肿痛、活动受限（握拳困难、行走困难、下蹲困难等）来就诊的。做关节肌骨彩超往往可以看到滑膜炎症、关节积液、滑膜增生等改变。
3.类风湿关节炎发病的原因是什么？
类风湿关节炎的发病原因尚不完全清楚。遗传、性激素水平、环境等因素都参与了类风湿的发病。
●遗传
遗传主要是与HLA-DR4基因有关，在汉族的类风湿关节炎患者中，HLA-DR4阳性率43%-54%。HLA-DR4阳性的人患者RA的风险是HLA-DR4阴性的5-7倍。临床上，很多患者会问，类风湿关节炎会不会遗传？它是有一定的遗传的倾向，也就是说家族中有人得了类风湿关节炎，那么直系亲属（姐妹、母女等）得类风湿的几率和风险要高，但也不是说直系亲属就一定会得类风湿关节炎，毕竟还有激素水平和环境因素的影响。
●激素水平
类风湿关节炎患病存在性别差异，女性多；绝经前妇女的患病率高于同龄男性。
●感染
支原体、EB病*、结核杆菌等都被认为可能是类风湿的病因。
●吸烟
吸烟所引发的慢性肺炎与抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）的产生、类风湿疾病的进展有一定关系。
4.类风湿关节炎是怎么发生的？
●遗传易感基因是发病的基础，环境因素如感染（感冒、胃肠炎、尿路感染、肺炎等）、吸烟等启动了T细胞活化和自身免疫反应，导致了免疫紊乱，引发炎性细胞因子（类风湿因子、白介素1和白介素6、肿瘤坏死因子等）、自身抗体（抗CCP抗体、抗角蛋白抗体等）、氧自由基的大量增多，导致了关节骨骼的炎症损伤、滑膜增生、滑膜炎、骨和软骨的结构破坏，从而产生了类风湿关节炎（RA），出现了类风湿关节肿痛、畸形和残疾。
因此，在临床排查是否得了类风湿关节炎，医生都会开具类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）、血沉、C反应蛋白、血常规等相关检查；医院都会开具一个关节彩超，看看是否有滑膜炎、滑膜增生、关节积液等情况；拍X线片看看关节、骨骼破坏的情况；早期的类风湿关节炎，必要时也会做关节核磁（特别是手腕的MRI），以早期诊断类风湿关节炎。
5.什么样的关节痛应该去排查类风湿？
●大多数的类风湿关节炎患者都是慢慢起病的。在就诊时，一般都是几周内或者几个月内逐渐出现了手指关节、腕关节等小关节肿痛，早晨起来双手指僵硬、握拳困难或者拧毛巾困难等；也有些肘关节、肩关节受累的患者，会出现梳头困难、洗脸困难等；还有些患者两个或一个胳膊不能伸直、不能提东西等；膝关节受累的，有膝关节肿大、疼痛，跛行，行走困难，严重的需要拄拐或者坐轮椅。
什么样的人更应怀疑类风湿？就是不合常理的情况都应该怀疑。对于女性，不管年龄大小，只要有关节肿痛、肿胀感明显，就该去排查。对于男性，50岁以后，关节肿痛的都应该首先去排查。此外，如40岁左右的男性，双膝疼痛，拍X线发现双膝关节间隙明显狭窄，看着比70-80岁的人还要差；还有男性手腕、足踝肿痛，看了很多地方和医生，吃了很多药没有缓解，结果最后一查就发现类风湿因子和CCP抗体都是显著增高的。
6.类风湿关节炎的临床表现有哪些？
7.类风湿关节炎患者就诊时应该做哪些检查？
●关节超声检查，近年来在风湿病的诊查中不断推广，临床使用已经非常普遍。关节超声可以清楚的显示关节软组织与骨质解剖结构，并能够显示滑膜炎症和血流情况，故临床可用于类风湿关节炎的诊断和疾病活动情况的评价。超声的价格便宜，安全性好，也有利于患者的长期随访。
8.类风湿关节炎的诊断标准是什么？
9.诊断类风湿关节炎，应该排除哪些疾病？
●诊断类风湿关节炎，需要排除痛风、骨关节炎、风湿性关节炎、狼疮及干燥综合征等。
10.类风湿关节炎的治疗原则是什么？
●强调早期诊断、早期治疗、达标治疗和严密监测。
在RA发病的头2年内，被认为是类风湿关节炎治疗的最佳时期；所以有关节肿痛者，医院风湿骨病（免疫）科筛查，达到早期诊断和治疗的目的。达标治疗是将类风湿关节炎DAS28评分尽早降低到低疾病活动度，强调早期强化治疗，并且要密切随访，根据DAS28评分，来调整治疗方案，以尽早达到疾病缓解（血沉和C反应蛋白恢复正常，无关节肿胀等）。所以，医院的风湿病专科，医生都会让患者两周、一个月、两个月、三个月，再到半年，等不同的时间段进行随访和观察，以便于病情的有效控制和治疗方案的及时调整。
11.类风湿关节炎的治疗目的是什么？
●类风湿关节炎治疗的目的是获得疾病的临床缓解，或者达到疾病的低疾病活动度，延缓病情的进展，减少残疾的发生，尽可能维护关节功能，以改善患者的生活质量。
在临床经常遇到这样几类患者。一类是到处求医，换了各种各样的治疗类风湿药物，从口服、外用，再到生物制剂，却没能很好的控制病情，还产生了各种药物带来的副作用。一类是间断就医，症状缓解了，就以为病治好了，放弃用药或停止治疗，再次来就医时，症状反复并且加重了，用药后效果没有刚开始治疗时效果好。还有一类，患者家庭经济条件有限，不能坚持治疗或者不能及时用药控制病情缓解，等再次就医时，或拄拐，或坐轮椅，然后就医目的却是为了办个残疾证，去享受低保或残疾照顾。临床还有很多类控制不好的患者，比如疾病刚刚控制，不听医嘱，坚持爬山、即刻旅游和跳广场舞劳累的，病情很快反复并加重，此类患者往往都是多次轮椅就医，步行出院的；但多次反复后，病情控制终会是越来越难。
12.类风湿关节炎的基础治疗，所有的类风湿关节炎患者都应该做到
●在类风湿关节炎急性发作期，全身炎症反应重，关节肿痛明显，应当卧床休息为主，并保持关节功能位置。
在类风湿关节炎的缓解期，应当尽早开始关节功能锻炼，运动量应当根据患者身体情况，量力而行、循序渐进，避免长期卧床导致的肌肉萎缩、关节强直。类风湿关节炎患者应当保持充足的营养，本病也是慢性营养消耗性疾病，增加优质蛋白饮食和高纤维素食物很有必要，鸡蛋、牛奶、瘦肉等的补充必不可少。整体来讲，类风湿关节炎患者无严格饮食禁忌，可多食清淡、易消化食物;加强营养，多食富含维生素食物；同时可适当限制糖、盐的摄入。
13.类风湿关节炎治疗过程中，如何避免少走弯路？
●在临床看病的过程中，我们遇到很多患者，在类风湿关节炎诊疗的道路上，一直在就医，一直在不停的就医，一直在换药，却一直病情控制不好，甚至病情一直在加重。
出现这种情况的原因呢？主要有以下几个方面：一是，类风湿关节炎患者对自身疾病或病情的不认同，得了类风湿，不敢承认，也惧怕类风湿，就到处去看，到处去确诊自己是否得了类风湿；这个过程，时间悄悄过去，但治疗时间耽搁了。这也说明了，类风湿关节炎患者医院的不完全信任。二是，寻求特效药的心理。目前类风湿关节炎的治疗药物，全世界和全国内都差不多。只不过是根据患者经济水平不同、病情严重程度不同，选择不同的治疗方案，进行个体化的治疗。类风湿的治疗没有特效药。寻求偏方、寻求有奇效的草药方、特效的治疗方法，最终延误了病情治疗的最佳时机。三是，激素滥用。这个特别是对于自我购药治疗的患者，还有在私人诊所使用粉末药、网购粉末药、网购部分进口药等，刚用时有奇效，后来病情越来越重。在这些药物中，常常激素（强的松、地塞米松、氢化可的松等）和止痛药（布洛芬、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等）同时存在，使用时间久了会导致严重的骨质疏松、高血压、高血糖、陈旧性压缩性骨折等，最终导致患者拄拐、轮椅或卧床不起，丧失生活自理能力。建议：当得了类风湿关节炎，医院风湿科就诊诊断，确定治疗方案，定期复查，密切随访，每三个月判断和评价治疗的有效性、疾病控制情况；不擅自和私自停药，及时和自己的主治医师沟通病情及治疗方案，疾病控制情况等。
14.类风湿关节炎的治疗方法？
●药物治疗
●手术治疗
●针刀治疗
针刀微创治疗能改善类风湿关节炎临床症状,急性期以减张、减压、缓解疼痛为主,功能障碍期以松解粘连、解筋结、改善功能为主,针刀能较好地改善RA膝关节疼痛及功能评分。其次,对于RA腕关节病变亦能较好地改善关节疼痛、晨僵及功能障碍。
●其它治疗（辅助治疗）
中药外敷疗法、中药泡洗或熏蒸疗法、针灸治疗、蜡疗、穴位贴敷（春秋分贴、三伏贴、三九贴）、穴位注射疗法、关节腔穿刺/注射/灌注治疗、中药数控、冲击波、微波、短波、推拿按摩等。
15.类风湿关节炎患者，在治疗过程中，应该注意哪些问题？
●类风湿关节炎强调早期诊断、早期治疗、严密监测病情、达标治疗，个体化治疗。
临床诊疗过程中，医生会全面评估患者的病情，对病情进行分析，评判患者疾病活动情况，有无预后不良因素、脏器功能及损害情况，合并症的情况，选择个体化的治疗方案。建议患者一旦确定诊断，应积极使用抗风湿药物治疗。单个抗风湿药物不能达到治疗目标或者无效时，应采用两种或两种以上的抗风湿药物进行联合治疗。临床上常用的治疗方案是，单用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、托法替布等治疗，或者甲氨蝶呤联合羟氯喹、或者甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶、或者甲氨蝶呤联合来氟米特、或者甲氨蝶呤联合雷公藤、或者甲氨蝶呤联合艾拉莫德、或者甲氨蝶呤联合雷公藤、或者甲氨蝶呤联合生物制剂（益赛普、依那西普等）、或者甲氨蝶呤联合托法替布等方案治疗。在类风湿关节炎疾病病情处于活动期时，应当每1-3个月进行一次就医随访；当患者病情稳定时，无明显关节肿痛，无症状加重或反复，应每3-6个月进行一次就医随访。
16.如何判断和评价类风湿关节炎病情得到控制了？
●评价类风湿病情有无得到良好控制，对于患者来说，可以根据患者关节肿痛、压痛是否有明显缓解，血沉和C反应蛋白有无降低或将至正常来判断；在就医时医生会根据DAS28评分、ACR20/50/70、CDAI、SDAI等评分来判断患者疾病活动情况。
是否达到了临床缓解，类风湿关节炎目前没法治愈，治疗追求达到临床缓解，主要是以下几个方面的缓解：晨僵时间小于15分钟；乏力不明显；无关节疼痛；活动时无关节压痛或疼痛；无软组织和关节肿胀；血沉和C反应蛋白正常；症状缓解达到两个月以上；没有血管炎、心包炎、胸膜炎和肌炎等；没有发热和体重减轻等。
17.类风湿关节炎的预后怎么样？
●有10%-20%的类风湿关节炎患者，疾病进展快速，在1-2年内会出现关节的变形，发生严重的残疾。
还有10%的类风湿关节炎患者病情较轻，能够自行缓解，一般来说这类患者的类风湿因子是阴性，发病时的症状轻，HLA-DR4基因是阴性的，这类患者的预后良好。类风湿关节炎（RA）的主要结局是残疾，会严重影响患者的生活质量，严重者会丧失生活能力，给家庭和社会造成严重的经济负担和生活负担。在类风湿关节炎的自然病程中，5-10年病程的患者致残率约达60%，病程30年左右的患者致残率达90%。寿命会缩短10-15年，伴有关节外表现者，5年生存率降低。因此，类风湿关节炎强调早期诊断和早期治疗，并且往往需要长期、长疗程的坚持治疗。定期随诊和复查，密切监测和评估病情变化，有利于疾病的控制，改善生活质量，预防残疾的发生。
18.特殊类型的类风湿关节炎
●缓和的血清阴性对称性关节炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）
这种类风湿关节炎，好发于老年男性，是一种病因未明的特殊类型的RA。主要表现为对称性的腕关节、屈肌腱腱鞘和手关节的急性炎症，伴有手背部的凹陷性水肿，双侧肘关节、肩关节、髋关节、膝关节、踝关节、足背及足趾关节受累，类风湿因子阴性，对非甾体类（抗炎镇痛）药物反应差。小剂量的糖皮质激素疗效显著。
●Felty综合征
此种类型的类风湿关节炎，往往伴发肝脏、脾脏、淋巴结肿大，贫血、白细胞减少、血小板减少。此种类型临床少见，约占类风湿关节炎病人的1%。常常发生于类风湿关节炎晚期，病人的全身症状显著，关节症状明显，特别是在中老年患者为主。
●回纹型风湿病（PR）
这种类型的类风湿关节炎，也被有些学者和专家称为复发性风湿症，以反复发作性关节炎，以及关节周围组织的红肿、热痛为主要表现，疼痛剧烈，患者往往无法行走，症状在短时间内达到高峰，每次病情发作都是在数小时或数天内出现或消失，在发作间歇期往往无任何症状。此类患者中，有30%-40%的患者病情会发展为典型的类风湿关节炎（RA）。
19.结语
●如果有关节疼痛、肿胀相关表现的患者，建议积极完善相关检查，医院风湿科就诊，排查类风湿关节炎，尽可能做到早诊断、早治疗，尽早控制病情，避免残疾发生而丧失劳动能力或生活自理能力。
注：本文的参考文献主要为《实用内科学第15版》和《凯丽风湿病学第9版》。以上部分图片来源于网络，部分内容为引用，只为更好的让阅读者更好地理解，无商业目的，如有侵权，及时联系，即刻删除。
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