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体位及术前准备
可选择全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉；侧卧位，骨突部垫软垫保护，患肢在后，健侧在前；患侧大腿根部上止血带。患者取侧卧位，骨突部垫软垫保护跟骨轴位投照角度骨今中外
切口体表投影
使用Marker笔自外踝尖上方1.5cm开始，再腓骨后缘至跟腱前缘重点处开始，沿腓骨向下至足底皮肤与足背皮肤交界处，然后弧形转向前方，止于第五跖骨基底部，远端切口略向上。切口的垂直部分位于腓骨后缘至跟腱前缘中线，自外踝尖上方1.5cm向下；水平部分位于足背外侧皮肤有汗毛和无汗毛区域交界线上，前方止于第五跖骨基底部。跟骨外侧切口示意图，该切口可以充分显露跟骨外侧面，并避免损伤腓肠神经。
手术入路
跟骨是松质骨，血供较为丰富，很少出现缺血坏死，因此为了保护皮瓣的血供，应全层切开皮肤及皮下软组织直至跟骨骨膜下，不做分层解剖。在翻转皮瓣时，紧贴跟骨外侧骨面剥离软组织，亦可将跟骨表面的骨膜剥离，一起随皮瓣翻转。不显露腓骨肌腱和腓肠神经，而是将其同皮瓣翻向近端，再跟骨一侧切断跟骨韧带、跟距韧带，显露跟骨外侧面。使用No-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣；避免使用拉钩显露，反复调整拉钩位置并大力牵引有可能进一步破坏皮瓣血供。近端向上切开关节囊显露距下关节，想远端分离显露跟骰关节。切取全层皮瓣直至跟骨骨膜下，沿跟骨外侧表面剥离软组织皮瓣（注意此篇勿分层），切开跟腓韧带、跟距韧带显露距下关节使用No-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣；切开关节囊显露距下关节术中图像：不显露腓骨长短肌肌腱，将其同皮瓣一起向前翻转术中图像：利用No-touch技术保护皮瓣，切开跟腓韧带、跟距韧带显露跟骨和距下关节
骨折的复位与内固定
跟骨骨折复位是以载距突骨块为模板，从前至后，从内至外一次复位，在内测骨块复位前，不要试图进行其他部位的骨折复位。首先翻开或临时取出外侧壁的骨折块，显露跟骨体和关节面骨折块，根据术前CT截骨判断关节面是否有继发骨折线，将碎骨块临时取出，清理凝血块和无法复位的碎屑。恢复跟骨的高度，可采用一下两种方法协助恢复跟骨的高度：
将剥离子插入“原发骨折线”即跟骨结节骨块与载距突骨块之间，向下、向内撬拨跟骨结节骨块，恢复跟骨结节骨块与载距突骨块的位置。
也可以在跟骨结节骨块，从外向内置入一枚粗的克氏针或Schanz螺钉，作为摇杆，向后、向下牵引恢复跟骨长度，同时可以矫正跟骨的内翻畸形。
临时固定：当跟骨结节骨块和载距突骨块位置恢复，自跟骨结节骨块固定在载距突骨块上，克氏针的位置要避免阻挡下一步的固定。以图中所示骨折为例，复位的顺序是首先回复跟骨结节骨块（）同载距突骨块（4）的位置关系，回复跟骨的高度，然后恢复关节面骨块（3）的位置，最后复位外侧壁骨块（1）将剥离子插入跟骨结节骨块和载距突骨块之间，向下撬拨回复跟骨的高度在跟骨结节置入粗的克氏针或Schanz螺钉，作为摇杆，牵引恢复跟骨长度，纠正内翻畸形当跟骨结节骨块和载距突骨块位置恢复，自跟骨结节内侧，从后向下块置入枚克氏针，将跟骨结节骨块固定在载距突骨块上
注意跟骨轴线：去侧卧位时，由于重力的作用，跟骨倾向于发生内翻，因此在复位和固定时一定要时刻留意跟骨的轴线，预防并及时纠结跟骨内翻。
注意跟骨的宽度：透视跟骨轴位，观察内侧壁复位情况，同时在轴位上，可以观察到跟骨的宽度，如果跟骨的宽度增加，往往意味着跟骨的长度尚未完全恢复。
距下后关节面骨折的复位和固定：先复位跟骨内壁骨折，然后再进行关节面骨折的复位与固定。
对SandersⅡ型骨折，可以用剥离子向上撬拨，抬起被压缩的关节面，将关节面骨块同载距突骨块恢复正常解剖关系，克氏针临时固定。
对SandersⅢ型骨折及以上烈性的骨折采取从内向外复位的顺序，在直视下复位骨折块，没复位一层，斜行置入克氏针临时固定，在完成最终复位后，置入枚克氏针穿过所有的关节面骨块，完成复位。
如果固定于载距突较为困难，也可用克氏针将复位的骨块临时固定于距骨；
采用Broden位透视，确定后关节的复位情况。
恢复后距下关节面骨折块位置，并用克氏针临时固定对于严重的关节面压缩骨折、骨质缺损的患者，考虑予以植骨，加快愈合并防止复位丢失
前方关节面的复位与固定：
注意恢复Gissane角重建前后跟骨骨折块的关系，若其他骨折块复位良好，该步骤将较为容易。
透视侧位，确定Gissane角已经恢复。
外侧骨折片的复位和固定：
根据骨折压缩、骨质缺损情况决定是否植骨；
最终将外侧骨折片覆盖于其他骨折片上，该骨块的复位和固定靠跟骨钢板的压迫作用完成。
在最终固定钱，应在册透视，确定跟骨的高度、长度、宽度以及力线均已恢复。
跟骨骨折的最终固定：
尽管根据钢板的外形各不相同，但设计理念基本一致，都是将螺钉置于骨小梁密度较高的区域，并通过压迫作用固定外侧壁骨块，同时跟骨钢板采用薄型设计，避免医源性增加跟骨的宽度。
跟骨锁定钢板，用于固定粉碎性跟骨骨折和骨质疏松性跟骨骨折；
固定的要点是应将螺钉尽量置于骨小梁致密区域，包括：载距突、距跟后关节软骨下骨、Gissane角下方、跟骨前外侧、跟骰关节软骨下骨等部位。
跟骨内侧有神经及血管走行，特别是跟骨前侧及距下关节以下的部分，螺钉若过长，则有可能损伤胫神经、血管，甚至踇长屈肌腱，钻孔置入螺钉时应用另一只手在对侧仔细触摸，或应用透视确定螺钉长度。
跟骨钢板的种类在后关节面的下方，自跟骨外侧置入螺钉时螺钉过长可能损伤内侧的胫神经、血管甚至踇长屈肌腱如图所示，Albert将跟骨分成四个区域，其中前、上两个区域弱智如螺钉过生，损伤内侧血管。神经的风险较高，下方次之，后方风险最低。
切口关闭
腓骨长短长短即将的复位：
高能量损伤造成的跟骨骨折，可能伴有腓骨肌腱支持带的断裂，从而造成腓骨肌腱半脱位甚至脱位至腓骨前方；
术前通过查体，CT品股可以帮助诊断、术中完成跟骨固定后，应再度检查是否合并该损伤；
当跟骨外侧壁解剖复位以后，腓骨下离的结构随之恢复，利用腓骨肌腱复位；咋切口的垂直部，向近端分离出腓骨长短肌肌腱，注意分离时保护腓肠神经，不要破坏皮瓣的完整性；将肌腱复位与腓骨沟内，使用铆钉修复至少一处支持带的解剖结构。当内固定完成后，应及时去除用作显露的克氏针，在伤口内填塞生理盐水润湿的纱布，压迫止血后松开止血带，观察出血情况，并彻底止血。放置引流管：注意引流管端应该置于跟骨外侧，L形皮瓣下方，避免皮瓣下积液导致皮瓣漂浮、坏死。
引流管自小腿肌肉软组织稍丰满处穿出皮肤，通常自切口近端腓骨后方另取一出口戳出，切勿将引流管自L形切口尖端引出
引流管接负压瓶，保持负压引流。缝合关节囊后分两层缝合伤口：皮下组织应用可吸收缝线缝合。有文献报道，皮下缝合时应用单股可吸收缝线较编织缝线在降解时反应略小。自垂直和水平部分的两端开始向中间间断缝合，此时先不打结，可以通过调整针距使L型皮瓣顶角皮下无张力；自两边至皮瓣顶角，完成所有缝合后自两端向中央顺次打结，这样可保证每一针缝的结实；
对于皮肤表层的缝合，有的学者推荐使用连续皮内缝合。
皮下采取可以吸收缝线8字缝合，自切口两端向中间逐针缝合，先不打结，调整针距确保无张力，最后自两端向中间打结引流管自小腿肌肉、软组织丰满处穿过皮肤间断缝合切口术后切口缝合存在张力，课件表皮坏死，此时可应用负压伤口方法促进伤口愈合伤口负压治疗在跟骨骨折切开复位内固定手术伤口治疗中的作用：跟骨切开复位内固定术后出现伤口裂开或皮缘坏死时，负压吸引治疗（VSD）利于创面愈合；Stannard等的研究表明，术后伤口负压吸引治疗作为常规手段，可加快伤口愈合并且解决术后的血肿问题。负压治疗可以吸除血液、渗出液和组织间液，去除炎性因子和潜在的感染源，并且可以减轻疼痛和肿胀。对于开放骨折，在术后即可应用伤口负压治疗，能有效减少术后伤口的并发症。说明
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