超声引导下的精确注射治疗退变性肩袖损伤引 [复制链接]

一64岁女性过年期间拎重物等劳累事务过多，出现右肩部不适。起初并未在意，不想症状却逐渐加重，并开始影响关节活动，于是做了MRI检查，结果提示肩关节退行性变、冈上肌、肱二头肌长头腱等结构退变性损伤。之后的一阵子，患者通过吃止痛药、休息，症状能够缓解。但最近几天，患者肩部劳累之后，症状又突然加重，吃止痛药、贴膏药、热敷、理疗等治疗方式均不能缓解疼痛，明显影响生活质量。遂来医院疼痛科求诊治。

查体：右肩肩峰下滑囊、肱二头肌长头键穿行区域压痛剧烈。肩关节外展受限明显。疼痛弧试验可疑阳性。既往肩部位无创伤史及手术治疗史。否认糖尿病病史。

影像学资料：肩关节MRI示，肩关节骨性结构退变明显。肩峰下滑囊、喙突下滑囊等多处积液。右肩冈上肌肌腱内可见不均匀T2高信号，符合部分撕裂样损伤表现。肱二头肌长头腱全段走行范围内周围水肿明显。

根据上述病史特点和查体情况，初步诊断为：1.右肩退行性变，2.右肩袖损伤，3.右肩肩周炎。

分析患者当前的病情：右肩退行性变为基础病因，过年期间肩部劳累和过度负荷是劳损的诱因。故而，肩袖损伤为慢性退变基础之上的持续应力损耗引起的退变性损伤。在结构病损的基础上，关节周围组织出现多处炎性变、关节积液，产生疼痛介质，引起急性发作并导致活动功能障碍。

经过上述诊疗评估，我们在门诊治疗室给这位患者进行了超声引导下的精确注射治疗，具体步骤如下。

一

治疗操作开始前，再次仔细查体并标记患者当前最显著的痛点，主要有两处：肩峰下滑囊、肱骨结节间沟体表投影处。

二

超声下观察患者两处痛点部位的声影改变。

首先，对准肩峰下滑囊痛点，高频探头平行于身体冠状面方向探测，可见肱骨大结节表面的冈上肌附着点处肌腱内出现明显的低回声光团，符合GruberH等在年提出的“暗腱征（darktendonsign,DTS）”，为肌腱损伤的超声影像特点。与患者磁共振影像的肩袖损伤部位一致。

上图来源：GruberH,etal."darktendonsign,DTS"()

随后，再对准肱骨结节间沟处的痛点，以与人体冠状面45°角方向探测，可见结节间沟处的肌腱周围有低回声声音，考虑为肱二头肌长头腱周围的水肿和积液，也与患者磁共振影像表现相符合。

三

通过超声探测下的观察，结合磁共振影像的损伤信号部位，两种影像学方法一致地验证了患者痛点处的病变，增加了其痛因的证据力。随后在超声影像的引导下，采用长轴穿刺技术，将细长针（如同牙科针一样细）穿到冈上肌肌腱表面、冈上肌附着点处下方的骨面，以及结节间沟表面等处，对病变部位进行精确注射治疗。

图注：穿刺针对准冈上肌肌腱损伤处的表面进行精确注射

图注：穿刺针对准肱骨大结节肌腱附着点的腱骨结合部骨面进行精确注射

图注：穿刺针对准肱骨结节间沟骨面进行精确注射

四

观察疗效。注射治疗结束后，患者静观15分钟。再次检查患者局部情况，静息痛完全解除，原两处痛点的压痛基本解除。肩关节外展活动过程中疼痛明显减轻，活动度明显改善。

然而，需高度注意的是：本例患者在接受注射治疗后，外展举肩仍有一些酸胀。这说明，患者冈上肌肌腱的损伤具有一定的程度。冈上肌肌腱是肩袖的最重要组成部分，是肩关节外展活动的关键结构，也是肩袖损伤中最常受累的结构。从这样治疗结果上看，患者日后的康复仍面临着结构损伤的问题。因此，我们反复叮嘱患者：尽管本次治疗明显地减轻了疼痛和因疼痛引起的肩外展功能障碍，但她的肩袖损伤仍需通过充分的休息、减少肩部负荷、以及急性疼痛期过后合理、循序渐进的功能锻炼来逐步康复。若因为疼痛减轻而误以为获得了完全康复，继续行大量的体力劳动，则有可能进一步加重肩袖损伤。

小结

肩周炎是五十岁以上的中老年人非常常见的一类肩痛问题。因急性发作期疼痛剧烈、造成肩关节上举严重受限，所以又有“五十肩”、“凝肩”、“冻结肩”等别名。通常情况下，肩周炎是一种自限性（或自愈性）疾病。所谓自限性，指某种疾病本身具有一个周期性的过程，而经过这个过程的时间流逝后，大多数是能够自行恢复的。换句通俗的话说，也可以理解为，“自己会好”。

尽管“自己会好”，但是究竟需要多久能好呢？因为每个人的个体化差异，以及病情严重程度的不同，恢复所需要的时间也不同。具体来说，短可以短到几个月，长可以长到两三年。那么问题来了，如果病程长达数年，患者的肩关节功能长期受影响，将严重影响其生活质量。现代人的生活方式和节奏，不能适应疾病本身发生、发展与转归的自然规律。因此，在临床上，我们面临最多的，便是患者一句“究竟何时能好”的疑问。这个问题很难做出精确的回答。

肩周炎的定义广泛，涵括肩关节周围广泛的组织炎症。在肩周炎的众多病因中，肩袖损伤不仅是非常常见的一类，也是很容易混淆的一类问题。什么是肩袖？肩袖是包绕肱骨头的一个十分重要的肩关节动力装置。顾名思义，肩袖像一个袖套样的结构，将肩关节的重要活动轴——肱骨头牢固地稳定住，并控制它的各方向活动（如以下示意图所示）。从解剖学角度，肩袖是冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成的肌腱复合体在肱骨大结节周围的整体附着形成的“腱骨结合体”。

以上图片来源于网络

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肩袖损伤这一诊断听起来给人感觉偏向一种创伤性疾病。的确，剧烈运动、肩部发力不合理、各种创伤性的外力，都能够造成肩袖创伤性撕裂。但除外创伤的原因，持续的低强度应力引起劳损同样能够造成肩袖损伤，也即中老年人群中常见的退变性肩袖损伤。随着年龄的增长，骨与关节逐渐退变，肩关节周围的肌腱也同样开始退变。软骨退变、骨质增生、骨赘形成，造成“腱骨结合体”发生不断的磨损。本身存在退变的肌腱长期遭受低强度的应力损耗，慢慢发生变性、卷曲、撕裂，引起疼痛、活动障碍、甚至无力。

本例患者的病情特点以及治疗过程给我们带来以下启发：

1.肩袖损伤与肩周炎两者之间关系颇为密切，但却是完全两个不同的概念。前者是对一种结构性病损的描述，后者则是对组织的一种广泛性病理改变的描述。可以这样理解它们之间的关联：肩袖损伤能够引起肩周炎急性发作，而肩周炎长期反复发作的患者则很可能存在肩袖损伤。在中老年人，如果没有遭受过肩部的暴力外上，肩袖损伤多属于退变性损伤。通过MRI检查能够明确地观察到肩袖内的信号改变，从而确诊有无这类损伤，以及损伤的严重程度。

2.超声影像的引导给这类疾病的诊疗过程带来了很多裨益，主要体现在：首先，通过一种非放射性的影像技术佐证病情与症状之间的关联，提高了诊断评估的准确性；其次，提高了注射治疗的精确性，同时也提高了即刻疗效；再者，能够解决患者的燃眉之“痛”，迅速解除当下最急切的疼痛问题，至少能够为其休养及进一步康复提供平稳的时机；最后，对于撕裂程度不重的退变性肩袖损伤，还可以通过超声引导下精确注射自体富血小板血浆（plateletrichplasma,PRP）来治疗。PRP具有良好的修复作用，对于肩袖损伤部位的修复和远期功能康复均具有积极的治疗意义。