精细化治疗白癜风 http://news.39.net/bjzkhbzy/171020/5778256.html近期，我在阅读李炳万教授的《李炳万手外科学》，所以和大家分享我的读书笔记。
今天介绍的部分是解剖学知识第五部分——神经。
正中神经
体表投影
0
在腋后皱襞的下方经臂部前方与肱动脉伴行，至肱骨内上髁与肱二头肌肌腱连线的中点（肘横纹中、内1/3），再到腕部掌长肌腱与桡侧腕屈肌肌腱之间（掌侧横纹中点）。
神经走形
01
正中神经来源于臂丛神经内侧束和外侧束。
臂丛神经内侧束和外侧束各分出正中神经内侧头与外侧头，此内、外侧头向下成锐角，夹持腋动脉，汇合成为正中神经。
02
正中神经在臂部无分支，沿肱二头肌内侧缘，与肱动脉伴行，开始在动脉前外侧，在臂部下1/3处越过动脉而在其内侧，然后与动脉一同在肱二头肌腱膜覆盖下行入前臂。
03
正中神经向下穿过旋前圆肌肱骨头及尺骨头之间，再向下在指浅屈肌内、外侧头之间下行，在前臂中、下段正中神经始终位于指浅屈肌与指深屈肌之间。
04
在肘关节处依次分出旋前圆肌支、桡侧腕屈肌支及掌长肌支，在旋前圆肌处依次分出指浅屈肌支，然后分出骨间掌侧神经，此神经分出拇长屈肌支、桡半侧指深屈肌支和旋前方肌支。
小知识1
骨间掌侧神经卡压综合征：骨间掌侧神经受到各种原因的压迫而引起所支配的肌肉产生不同程度的瘫痪。
骨间掌侧神经为正中神经的分支，于肱骨内上髁以远5~8cm处（旋前圆肌肱骨头与尺骨头之间）起自正中神经，骨间掌侧神经穿入屈肌与旋前圆肌深面，与骨间掌侧动脉伴行，位于前臂骨间膜的掌侧，经拇长屈肌与指深屈肌之间下行，穿过指浅屈肌腱弓，达旋前方肌的深面进入该肌。在骨间掌侧神经的行程中，发出分支支配拇长屈肌、旋前方肌及指深屈肌桡侧半。终末支为感觉支，继续下行到腕关节掌侧，支配腕关节掌侧关节囊。
症状：早期出现肘部及前臂近端掌侧疼痛，疼痛很少发生在上臂。随疾病的进展，逐渐出现骨间掌神经所支配的肌肉无力与瘫痪，表现为拇指指间关节及示、中指远侧指间关节屈曲无力或障碍，旋前方肌瘫痪而旋前圆肌正常。肌肉瘫痪后患肢疼痛消失。无感觉障碍，正中神经支配的内在肌功能正常。
临床检查：常发现除上述肌肉的瘫痪或肌力减弱外，捏一握征（Pinch-grip征）阳性。正常情况下，当拇指与示指对捏时，其掌指及指间关节均呈轻度屈曲位，前臂掌侧神经受到压迫后，拇长屈肌、示指指深屈肌瘫痪无力，出现拇指指间关节与示指远侧指间关节呈过伸状态，指腹相对。对旋前方肌进行检查时，需屈曲肘关节以限制旋前圆肌的作用，旋前方肌瘫痪时屈肘抗旋前力量减弱或消失。
正中神经的掌皮支（PCBMN）在前臂远端正中神经（MN）进入腕管之前从正中神经分出，PCBMN在腕部屈肌支持带表面穿过，并发出分支支配的腕部、大鱼际处的感觉。PCBMN损伤常见于腕管综合征术后。除去此医源性损伤，PCBMN损伤相当罕见。
小知识2
前臂掌侧共有9块肌肉：肱桡肌、桡侧腕屈肌、拇长屈肌、掌长肌、指深屈肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌、旋前方肌、旋前圆肌。
正中神经支配的肌肉：除了肱桡肌（桡神经支配），尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半（环、小指）（尺神经支配）外，其余的都是由正中神经支配。共6块半肌肉。
前臂旋前：浅层的旋前圆肌，深层的旋前方肌。
屈腕：桡侧腕屈肌、掌长肌
屈指：拇长屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半（示、中指）
手部的肌肉：拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌的浅头，第一、二蚓状肌。
05
正中神经主干继续下行，穿过腕管后先发出正中神经返支进入鱼际，支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌浅头及第１、２蚓状肌，继而发出3条指掌侧总神经，再各发出2支掌侧固有神经至1-4指相对缘。
06
正中神经感觉支配：手掌桡侧半皮肤；拇、示、中、环指桡侧半掌侧皮肤；拇、示、中、环指桡侧半的中远节背侧皮肤。
神经损伤的临床表现
01
腕部正中神经损伤
（1）运动：三个鱼际肌瘫痪（拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头），故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角（外展），不能用拇指指腹接触其他指尖（对指）。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。
（2）感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后手掌桡侧半皮肤；拇、示、中、环指桡侧半掌侧皮肤；拇、示、中、环指桡侧半的中远节背侧皮肤丧失感觉。由于丧失感觉手功能受到严重影响拿东西易掉无实物感容易受到外伤及烫伤。
（3）营养改变：手部皮肤指甲均有显著营养改变指骨萎缩指端变得小而尖。
02
肘部以上正中神经损伤
（1）运动除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故前臂不能旋前，屈腕无力，拇指、示指、中指主动屈曲受限，握拳时拇指和示指仍伸直。前臂屈面肌群萎缩。
（2）感觉与营养改变同前。
小知识3
旋前圆肌综合症是指正中神经在经过旋前圆肌两个头之间时卡压引起的病变。旋前圆肌是上臂浅层肌肉，起于肱骨下段，止于尺骨内侧，作用是使前臂旋前，正中神经在旋前圆肌两个头之间通过，可被卡压引起症状。
旋前圆肌综合症常常发生于反复做前臂反复旋转及用力屈曲手指的动作之后，如手中握重物时扭转腕关节，多在机械工或木匠中发生，在体育运动中，棒球、举重、投球等是最易好发的运动。其他病因包括前臂创伤、骨骼异常、肿瘤压迫、局部疤痕形成等。值得注意的是，女性发病率为男性的4倍。
症状：
1、手掌、桡侧3个半手指(除外小指及无名指尺侧)麻木或刺痛感；
2、前臂酸痛感；
3、抗阻旋前(手掌转向地面)时疼痛加重；
4、屈腕时疼痛加重；
5、旋前圆肌压痛；
6、Tinel征在前臂掌侧近1/3处阳性，但Phalen征阴性；
7、桡侧3个手指肌力下降；
8、前臂旋前及屈腕肌力下降；
9、肌电图示正中神经在旋前圆肌处卡压。
旋前圆肌综合症的症状与腕管综合症非常相似，有必要进行鉴别。腕管综合症并无前臂旋前肌力下降，前臂旋前时也不会诱发疼痛，旋前圆肌无压痛。腕管综合症也不会引起手掌的麻木或刺痛，这些症状只会出现在手指。
03
总结
（1）感觉障碍：若损伤部位在腕部或前臂肌支发出处远端，手的桡半侧出现感觉障碍。
（2）拇指外展、对掌、对指功能受限：拇指不能外展，不能对掌及对指。
（3）拇指、示指、中指屈曲受阻：若在肘部或其以上部位损伤时，除上述症状外，由于指浅屈肌和桡侧半指深屈肌麻痹，因此，拇指、示指及中指不能主动屈曲。
（4）前臂旋前不能或受限，屈腕无力。
（5）大鱼际肌群、前臂屈面肌群明显萎缩。
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作者：赵敏
审阅：王金昌主任
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