中国是一个脑卒中高发病率国家，每10万人大概每年有人患病，这是一个很高的发病率，脑卒中往往伴随偏瘫或截瘫的后遗症，无论国内外偏瘫患者都有一个很常见的问题需要康复，那就是——肩关节疼痛。今天就让我们一起来学习一下脑卒中后肩痛的原因分析与康复治疗。
肩关节的解剖和生物力学特性
（1）肩关节的骨性结构基础：肱骨头、肩胛骨。同时还有相关的解剖结构：肩峰、喙突、肱骨头大结节、股骨头小结节、肩胛冈等是肌肉、韧带附着点的重要标志。
（2）肩袖的构成其解剖特征：肩胛下肌、冈下肌、冈上肌、小圆肌四块肌肉的肌腱部分在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构。肩胛下肌起自肩胛下窝，止于肱骨小结节；冈上肌起自冈上窝，止于肱骨大结节上部；冈下肌：起自冈下窝，止于肱骨大结中部；小圆肌：起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧，止于肱骨大结节的下部。
（3）肩关节的韧带结构中，喙肩韧带起自肩峰前缘，向前下方走行，止于喙突后面，与肩峰、喙突共同构成喙肩弓。限制肩关节向前方移位。
（4）肩关节周围的滑囊结构包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二头肌长头肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞击等慢性刺激或损伤而引起滑膜炎症，滑膜充血、水肿、渗出增加，使滑囊肿胀、张力增加而产生剧烈的疼痛，甚至可造成周围组织的粘连。
肩关节的稳定主要依赖两个方面：两对力偶，肩胛骨稳定性
正常肩关节活动时当上肢外展时，肱骨运动与肩胛骨外旋的角度比为2：1肌张力正常时，整个运动模式平稳有规律地进行，如果没有肩胛骨的旋转，上肢不能完成外展或举过头顶。
肩袖是覆盖于肩关节前、上、后方之肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌腱组织的总称。
肩袖的功能是上臂外展过程中使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节。
肩袖损伤将减弱甚至丧失这一功能，严重影响上肢外展功能。
脑卒中肩痛的类型
结合临床病例，讲解脑卒中肩痛的类型，包括：肩关节半脱位、撞击综合征、肩手综合征、关节囊炎、痉挛和挛缩、臂丛神经损伤等。
肩关节半脱位
肩关节半脱位普遍发生于脑卒中后软瘫期患者坐起时，其本身并不引起疼痛，但极易引起损伤。可分为三类：下方脱位，表现为肩胛带张力丧失或提肩胛肌主动活动丧失，导致肩胛带下垂，尤其是前锯肌丧失了上提关节盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩关节向下倾斜，从后面观察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显，较健侧低，肩胛骨胸壁缘被拉离胸壁，成为“翼状”肩胛骨；前方半脱位，肱骨过分伸展和内旋，肱骨头相对关节盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋后；上方半脱位，神经系统损伤后，神经张力增高，颈区增高的张力上提了锁骨和肩胛骨，而软瘫的躯干肌不能从下面对抗肩胛带的上提，关节盂、肩峰和锁骨被拉向上，离开肱骨头，瘫痪臂的重量阻碍了肱骨头的附属运动。
肩撞击综合征
脑卒中后患侧肩胛骨肱骨运动规律丧失，肱骨外旋不充分，肱骨头在关节盂内下移不充分。患肢被动抬起，肩胛骨旋转有一个延迟过程，肩峰和肱骨头之间的结构受到两个坚硬骨质的机械性挤压，被挤压的结构出现疼痛。
肩手综合征
肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良障碍或I型复杂性区域性疼痛综合征（CRPS）。
肩部常用的3项特殊检查
01
▼特殊检查一：推离测试（Liftoff试验）
主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，将手置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，适当给予阻力，不能完成动作作为阳性，提示肩胛下肌损伤。当患者主诉在做外展位下外旋时，因为疼痛而出现落臂征，需要判断内旋肌是否损伤而导致肌肉的被动拉长疼痛，故作此测试。患者明显出现无力和疼痛情况。
02
▼特殊检查二：外旋抗阻测试
患者上肢外展90度，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。当患者主诉在做外展位下外旋时，因为疼痛而出现落臂征，需要判断外旋肌是否损伤而导致肌肉的主动缩短疼痛，故作此测试。测试阴患者无明显疼痛。
03
▼特殊检查三：Jobe试验（空罐测试）
肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。
本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。
卒中肩痛发生的主要原因
早期：肩关节半脱位，肩袖损伤，复杂性区域疼痛综合征第一型较常。
痉挛期：撞击综合征、关节囊炎、复杂性区域疼痛综合征第Ⅰ型较常见。
卒中偏瘫肩痛的管理策略
早期：健康宣教、体位摆放、肩关节保护与支持、正确的体位转移与护理、关节活动度的维持,Brunstrom技术对称性训练的早期应用，肩胛带PNF技术的早期应用，超声引导下肩部精准注射尤为重要。
痉挛期：牵伸技术、肉**素注射技术、冲击波治疗技术可起到很好的治疗作用。在不同的阶段不同的时期，合理、正确、个性化选择康复治疗技术，对卒中肩痛的预防与发生及症状控制、功能的出现至关重要。
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