北京酒渣鼻中医医院 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/210310/8733703.htmlHAOYISHENG导语长期敲击键盘的上班族、常年大量做家务的人群、手工劳动者及越来越多的手机控，常会出现手部不适，手指伸屈不灵活，甚至在弯曲的时候，出现手指卡住不能自行活动并伴有疼痛的情况，此时需要另一只手协助“掰一下”才可以伸直。这种情况往往会在晨起或劳累后加重，在适量活动或热敷后有所减轻。这是怎么回事？以上这种情况我们称之为扳机指或弹响指，医学上称为“屈指肌腱狭窄性腱鞘炎”。以拇指、食指、中指多见。常因长期肌腱反复运动，腱鞘内壁与肌腱反复摩擦，产生损伤，引起损伤性炎症。患有腱鞘炎后，在手指屈曲时，发炎的肌腱会从腱鞘移出，如果肌腱肿胀或有结节形成，在手指伸直时肌腱将难以返回腱鞘。为了伸直手指，患者必须用力使肿胀肌腱进入腱鞘，从而产生"砰"一声的感觉，犹如“扣扳机”。该怎么治疗？病情较轻者，应限制病变部位的活动，纠正不良动作，有效控制肌腱和腱鞘的炎症。也可进行热敷、温水浸泡、红外线灯照射等；若疼痛严重，可以口服或外用活血化瘀、消肿止痛药物；必要时行鞘内神经阻滞治疗，即将激素和局麻药物混合注入发炎的腱鞘。若症状严重影响患者的生活和工作，可考虑采用手术将慢性发炎的腱鞘切开，清除发炎组织或钙沉积物，并在术后进行定期理疗。做到两点，预防扳机指防寒保暖和改变原有的用手习惯。在长时间使用手机、电脑时，每隔一段时间，需放松一下手指和手腕、避免关节的过度劳损。宝宝也可出现扳机指扳机指是儿童常见骨关节疾病之一，通常好发于6个月到2岁左右的宝宝，肿胀明显。这个时期的宝宝正处于精细活动的发育时期，喜爱通过手指的触摸、抓握等方式的运动来探索世界。大多数宝宝往往在1岁以上的时候才被家长们发现。这么小的宝宝为什么也会出现这种情况？婴幼儿扳机指以拇指多见，多属先天性所致。局部拇长屈肌腱在滑车的近端形成一小硬结，造成拇指指间关节绞锁引起拇指无法主动伸直；被动伸直时可感到弹跳或闻及弹响，局部有疼痛。宝宝出现这种情况怎么办？由于先天性腱鞘狭窄不能自愈，日后易影响手指发育，应尽早给予治疗。目前的主要治疗手段包括非手术治疗和手术治疗。大部分患儿可通过非手术治疗治愈，康复治疗是非手术治疗的主要方法，包括物理因子治疗、被动牵伸、功能锻炼等，其中儿童支具治疗恢复较好。若严格保守治疗一段时期无明显改善，可进行局部腱鞘切开松解手术。预防由于手指关节僵硬的病因多样，其治疗具有挑战性。未直接受伤的手指也可出现僵硬的表现，例如，在环指撕脱伤中，如果不注意预防，小指可出现僵[15]。预防手指关节僵硬的原则是早期关节活动。在手部原发病和损伤的治疗中，应该尽量缩短固定时间，这样可以有效避免手指关节僵硬的发生。良好的止血、止痛、消肿，可减轻炎症反应，有利于术后早期活动，避免手指关节僵硬的发生。为避免手指关节僵硬的发生，我们推荐术后将手固定于安全位，即腕关节背伸30°，掌指关节屈曲70°～90°（图6―4），指间关节完全伸直，这样掌指关节的侧副韧带可以拉至最长，近指间关节的掌板可以伸直，有效避免挛缩的发生。近指间关节固定于伸直位的原因是关节挛缩后重建手指屈曲功能比重建其伸直功能更容易[16]。非手术治疗手指关节僵硬的治疗目标是恢复为无痛、活动良好且稳定的关节。非手术治疗对于大多数关节活动度下降的患者是有效的。Weeks和同事[17]报道，在大样本临床试验中，功能锻炼和动态支具治疗对于87％的手指关节僵硬患者是有效的，因此不必要进行手术治疗。许多学者认为，对于手指关节僵硬患者，在考虑手术治疗之前，应接受系统的非手术治疗[11,18-20]。Curtis认为，如果近于间关节可以被动屈曲75°，患者应该接理疗及支具治疗，而非手术治疗[21]。非手术治疗关节僵硬的方法包括：功能锻炼、持续被动活动、石膏和支具。关节活动度下降是因为关节囊和韧带紧缩。支具通过压力促进短缩的软组织生长，从而提高关节活动度[22-23]。多种支具被用于手部疾病和损伤的治疗，有的支具则被设计用于将掌指关节和指间关节固定于极限伸直位置[24-29]。这些支具分为静态型支具、连串渐进静态型支具、静态型持续渐进支具和动态型支具，近年来，静态型持续渐进支具和动态型支具得到广泛应用。动态型支具通过储能或弹性材料用持续的力量使得僵硬的关节得到拉伸[30]。静态型持续渐进支具利用其非弹性部分使僵硬关节固定于最大伸展位置。当关节活动度改善后，要调整静态型持续渐进支具的非弹性部分。尽管两种支具原理不同，但他们对于手指关节僵硬的治疗都是有效的[32-33]。关节牵引的力量和持续时间是应用支具时两项重要的参数。Flowers介绍了一种根据关节僵硬的程度选择参数的方法[34]。然而，客观的应力数据至今尚不明确。支具张力过大可使组织撕裂、错位，从而导致极度不适、疼痛、水肿等。因此，维持关节活动的支具应力应该在组织能够承受的范围内[35]。鉴于支具张力较低，调整支具佩戴的时间可以改善治疗效果。许多学者认为，僵硬关节被动活动范围的增加度与佩戴支具的时间成正相关。年，Flowers和LaStayo[36]研究了15位患者（20例近侧指间关节屈曲挛缩）的治疗效果。患者随机分为A、B两组，所有受试者都将手指在最大背伸角度固定于石膏内。A组患者第6天测量被动活动范围，B组患者第3天测量被动活动范围。结果显示：A组患者手指被动活动度的增加是B组的两倍。Prosser[32]在20位患者身上做了同样的治疗，得到了一致的结果，即支具固定时间与手指最后的伸直幅度是成比例的。年，Glasgow和同事[37]针对手部关节挛缩患者做了前瞻性研究。其中一组支具固定时间每天少于6小时，另外一组为6~12小时。统计学分析的结果显示：支具固定时间长的一组，其关节活动度的提升明显优于另一组。然而，在每天最大背伸角度佩戴支具6～12小时与12～16小时的比较中，两组没有明显区别。多数患者每天佩戴支具时间很难超过12小时[38]。为了研究佩戴动态支具的时间与关节僵硬愈后之间的长期关系，Glasgow和他的同事[16]研究了4名近指间关节挛缩的志愿者，并让他们佩戴动态型支具12周。他们得出结论：动态型支具的佩戴周数与挛缩愈后的程度具有极大的相关性。手术治疗对于保守治疗多久后效果不好，才决定行手术治疗，目前尚无定论。然而，外科医生普遍认可当一段时间的非手术治疗无效时，应行手术治疗。外科医生和患者准备通过手术提高手指活动度时，应该先了解以下几点。首先，手指关节僵硬的治疗是复杂的，手术治疗只是其长期治疗过程中的一部分，通过一次手术解决手指关节僵硬问题的想法是不现实的。第二，尽管手术可以改善手指关节僵硬情况，但是也破坏了正常组织。因此，如果缺少术前评估和精细的手术操作，没有完善的术后锻炼以及患者的配合，治疗效果可能会很差。掌指关节伸直挛缩Weeks和同事[39]研究了掌侧和背侧入路治疗掌指关节挛缩的优缺点。在这项研究中，有44％的掌侧入路关节在术后主、被动活动度改善超过50°，而背侧入路的关节只有6％主、被动活动度改善超过50°。他得出结论：掌侧入路优于背侧入路。尽管如此，很多医生还是偏向于背侧入路，因为背侧入路更简单，对掌指关节的暴露更加充分[40-42]。我们选择的入路方式与Buch[40]、Shin和Amadio[41]等人类似。我们选用掌指关节背侧曲线切口，切开伸肌腱两侧的部分矢状束，暴露掌指关节，切除或切开背侧关节囊。如果关节被动活动度仍不够，我们可以从掌骨头起点处切断背侧侧副韧带。术中屈曲掌指关节可以帮助识别拉紧的侧副韧带（图6-5）。如果关节屈曲不足60°，表示侧副韧带未完全游离或者掌板已经与关节囊粘连，此时应用剥离器松解掌板与关节囊的粘连。最后，检查掌指关节的主、被动活动，看是否有结构阻碍其活动。术后，手指行敷料包扎，加强关节主、被动活动的锻炼。松解术后患者掌指关节可以恢复活动功能[18,40,42]。在Gould和Nicholson等[42]的研究中，保守治疗失败后，对35位患者，例挛缩的掌指关节行关节囊切开术。术中几乎所有的患者掌指关节可以被动屈曲90°。经过3～32个月随访，患者掌指关节主动活动度增加21°。，被动活动度增加29°。年，Buch[40]对27例过伸畸形的掌指关节行关节囊切开术，术后5～7天开始关节活动，夜间用支具将关节固定于屈曲位置。在随访中，所有的关节屈曲活动度改善30°以上。另外，Buch认为早期高频率物理治疗是术后治疗的关键。近侧指间关节挛缩屈曲挛缩近侧指间关节挛缩的手术入路有两种，切口有多种。Brüser对42例近指间关节屈曲挛缩的患者（45手指）进行了回顾性研究。对采用侧正中入路及Z字或Y-V切口的掌侧入路的两组患者进行了比较分析[43]。在1.5~3年的术后随访中，掌侧入路组关节活动度中位数从30°提高到60°，侧正中入路组从40°提高到90°。Brüser认为，侧正中入路关节活动幅度提升大，是因为该入路可允许关节早期活动和早期佩戴动态型支具。关节屈曲挛缩涉及的解剖结构包括：侧副韧带、副侧副韧带、掌板、支持韧带和屈肌腱。对于这种畸形，我们在手指一侧或者双侧做侧正中切口，行挛缩松解术。血管神经束与皮瓣一同掀开，切开A3滑车，然后向掌侧拉起屈肌腱，用15号刀片切开位于近节指骨头的掌板附着点，切开掌侧侧副韧带的一部分，然后从骨膜下剥离掌板至关节腔（图6-6），如果需要，则松解副侧副韧带。如果指浅屈肌腱与关节粘连，应行肌腱粘连松解术。患者应在术后48小时内行增大关节活动度的锻炼。Abbiati和同事[44]报道了19例慢性屈曲粘连行手术松解的患者，经侧正中入路切开侧副韧带，切除掌板和缰绳韧带。松解术后患者佩戴动态型支具和静态型支具。术后超过50％的患者手指可以完全伸直，且没有严重的并发症。但手术松解并非总能取得良好的效果。Ghidella对49例近指间关节屈曲挛缩手术松解的患者进行了回顾性分析，并至少随访24个月[45]。结果表明，患者关节活动度平均提高5.8，31％的患者因为活动度改善不足或者活动度下降需要再次松解。经皮副侧副韧带松解术是治疗近指间关节挛缩损伤相对较小的方法。年：Stanley和他的同事[46]报道了该方法。他们在关节背侧做两个小切口，切断副侧副韧带。年，Cerovac和Stanley[47]报道了他们对采用该方法进行关节松解的30例关节平均34个月（4～个月）的随访结果，15例关节炎和关节僵硬患者术后关节活动度增大16.5°～38.6°，10例类风湿性关节炎患者的屈曲畸形恶化。尽管经皮松解可以获得良好的效果，但是研究者认为未进行手术的由关节囊、韧带病变所导致的关节僵硬才是该方法的良好适应证。近年来外固定器被用来纠正近指间关节屈曲挛缩[48-50]。金属外固定架固定近节指骨和中节指骨。持续的力量作用于关节，使挛缩的关节伸直。Houshian及其同事[48-49]的研究中，在关节分离4～5mm或者关节可以完全伸直至少一周后，去掉外固定架。年他们报道了一个中长期随访研究，采用微型外固定架治疗创伤引起的近指间关节慢性屈曲畸形[49]。他们发现在平均54个月的随访时间内，关节主动活动度平均改善达到67°，并且没有并发症。他们同时比较了40岁以内和40岁以上患者的长期随访结果，发现不同年龄之间没有差异。在Ghidella和他的同事[45]的研究中，43岁以上患者行开放松解手术治疗效果不佳。Houshian认为，这是因为开放手术比外固定架造成更多的组织损伤[49]。伸直挛缩在近指间关节背侧做曲线切口，用于手术松解近指间关节挛缩。当伸肌腱与皮肤或指骨粘连时，首先松解肌腱。在近指间关节水平，切开中央腱和外侧束之间的间隔，提起伸肌腱保留中央束。在近指间关节背侧切开或切除背侧关节囊，包括背侧侧副韧带（图6-7）。如果手指屈曲幅度不够，则将侧副韧带完全切断。切除副韧带不会影响近指间关节的稳定性[51]。外侧束与背侧关节囊或中央束之间的粘连是引起近指间关节伸直畸形的原因之一。年，Egawa和同事[52]首先报道了松解外侧束治疗近指间关节创伤后伸直挛缩的方法。在近指间关节背侧，外侧束和中央束之间的伸指装置上做2条平行的相距5mm的切口以行粘连松解。术后即行关节主动屈曲锻炼，松解2周之后，加强屈曲锻炼。年，Inoue[53]报道了10例用该方法治疗近指间关节创伤后挛缩的病例。术后6-36个月，患者关节屈曲平均增加56.2°，伸直平均下降8.7°。他认为该方法应该是治疗由伸肌腱粘连或者骨间肌挛缩引起的近指间关节伸直挛缩的首选。远侧指间关节挛缩远侧指间关节的僵硬和挛缩对手指活动度的影响较小，其伸直挛缩基本不需要治疗。当远指间关节挛缩导致鹅颈畸形或者纽扣畸形时则需要治疗。慢性锤状指畸形或外侧腱撕脱引起的长期屈曲畸形可通过关节固定术治疗。正品现货预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
