作者：徐永清、范新宇来源：中华创伤骨科杂志,,20(8)
高能量损伤导致的严重肢体损伤，几乎是每一个创伤骨科医生都绕不过去的坎，面对此种损伤，肢体保不保、如何保、一期治疗还是分期治疗、内固定还是外固定、软组织和骨组织缺损怎么修复，出现并发症怎能应对，一环接一环的难题我们需要去面对和抉择。学界对于肢体重建的谈论和争议也从未停止过，此次专题组稿，再次对严重肢体损伤的修复重建进行一系列见仁见智的谈论。
一、濒临截肢的肢体保不保
GustiloⅢB、ⅢC型肢体严重开放性骨折，保肢还是截肢，这是我们首先要决断的一个问题。诚然，医学的进步使原来认为无法保肢的一些严重损伤肢体也获得了成功保肢，但我们也必须看到，后期骨感染、骨不连、缺血肌挛缩、贴骨瘢痕等一系列难题将保肢成功的肢体置于一个"食之无味、弃之可惜"的尴尬境地，再治疗需要时间、金钱、耐性、坚强的内心信念，而就此截肢，则前期的所有投入"竹篮打水一场空"。这样的例子屡见不鲜，因此医者需综合考量、理性决断，不能因为就诊时患者和家属迫切而强烈的保肢意愿而草率做出决定。
为了科学地评估患者的伤情与预后，国内外学者[1]提出了一些有关保肢和截肢的量化指标，如肢体损伤严重程度评分（mangledextremityseverityscore，MESS）、肢体损伤综合征指数（mangledextremitysyndromeindex，MESI）[2]、肢体损伤指数（limbsalvageindex，LSI)[3]等。其中MESS评分最常用，但MESS注重四肢解剖结构的损伤而较少考虑患者整体状况。一般认为，MESS评分为3~6分可以保肢，7分为截肢的指征。近年来的研究[4]认为，MESS评分≤9分的创伤肢体都可行保肢治疗。MESI增加了全身因素的考量，如创伤严重度评分(injuryseverityscore,ISS)、年龄、基础疾病、延迟时间、休克等指标，评分系统较为全面，特别是对ISS25分、休克、高龄患者权衡截肢与否时有优势，具有良好的特异度。现有学者[5]提出急诊判断肢体严重损伤的预后需综合考虑以下几点：①肢体热缺血时间：大肢体缺血超过6h的患者保肢预后较差；②肌肉损伤程度：小腿2个以上筋膜室的肌肉毁损患者应优先考虑截肢；③骨缺损的程度：骨缺损长度超过胫骨长度1/3的患者预后较差；④MESS评分：≤9分的患者可予以保肢治疗，9分的患者倾向截肢治疗；⑤患者及家属的主观意愿、医从性及经济能力；⑥医疗团队的保肢技术。
二、如果保肢，是分期进行还是一期进行
关于分期进行还是一期进行确定性重建手术，这其实是骨科损伤控制（damagecontrolorthopedics,DCO）原则或早期全面治疗（earlytotalcare,ETC）原则的适应证把握问题。本期芮永*等、陈雪松等和王欣等的文章中分别执不同观点总结了自己的成功经验及治疗理念。芮永*等报道了对GustiloⅢB、ⅢC型前臂开放性骨折行早期内固定联合游离皮瓣修复的治疗经验，其上肢损伤的修复重建除了考虑功能恢复外，还兼顾了外观要求，取得了良好效果。陈雪松等是一期对GustiloⅢ型开放性骨折进行确定性治疗的忠实拥趸，曾发表多篇研究阐述一期全面治疗的理念。而王欣等则是骨科损害控制（damagecontrolorthopaedics,DCO）理念的良好体现，对于下肢严重开放性外伤，首先清创加外固定治疗，维持骨折的相对稳定和患肢的轴线与长度；待局部软组织情况好转后，去除外固定支架，以石膏托维持等待钉道愈合；钉道愈合后，再转换为确定性的内固定治疗。
不论DCO原则或ETC原则，前提与核心都是生命体征的稳定，这是压倒一切的重中之重，是我们辩证使治的充分必要前提，因此芮永*等、陈雪松等都在文中首先说明治疗对象是"不合并重要脏器损伤且血流动力学稳定的GustiloⅢ型开放性骨折"。张凯瑞和余斌[6]既往提出观点：多发伤患者病情稳定的可采用ETC原则，交界状态和不稳定的患者早期采取DCO原则处理是更为稳妥的一种处理方式。
在创面修复治疗中，Levin等[7]首次提出重建阶梯理论，首先尝试最简单的技术，只有当简单技术失败时，再尝试下一阶梯。而后Gottlieb和Krieger[8]提出重建电梯理论：首先应用更合适的方法，而不是最简单的。具体到每一个血流动力学稳定的GustiloⅢ型开放性骨折患者，如何选择DCO或ETC，我们想借用Gottlieb和Krieger的"重建电梯理论"：综合考量患者身体情况、术者手术技术、医院综合救治水平选择合适的重建方式，在医疗安全和疗效之间找到一个合适平衡点会是较好的选择。
三、固定方式的选择
关于开放性骨折固定方式，核心问题有二：初次手术固定物的选择和临时外固定是否转换为确实内固定。
初次手术固定物选择：对于开放性骨折而言，其骨折固定方式的选择取决于骨折类型和位置（关节内、干骺端或骨干）、软组织损伤范围、污染情况及患者生理状况，我们需要在复位稳定和不增加感染风险之间找到合适的平衡点。
经典的骨科著作《骨折治疗的AO原则》告诉我们：①在任何时间和地方都可以用外固定器固定开放性骨折；②污染严重、伴明显骨缺损、多节段开放性骨折（GustiloⅢB、ⅢC型）多采用外固定支架固定；③关节附近骨折多采用钢板固定。在这个治疗原则之前，其实还有两个更需要
