北京那家白癜风 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html骨关节炎(OA)好发于中老年人,65岁以上的人群中,有超过一半为OA患者。有研究估计,到年OA将成为第四高致残性疾病,将给患者、家庭和社会均造成巨大的经济负担。中国健康与养老追踪调查数据库的结果显示,我国膝关节症状性OA的患病率为8.1%,女性高于男性,且呈现明显的地域差异。
膝OA不仅会导致膝关节疼痛、关节畸形和躯体活动功能障碍,还会导致患者生活质量的下降。由于髋、膝OA可引起下肢活动功能减退,因而增加了心血管事件的发生率以及全因死亡率。因此,对于膝OA规范化治疗体系的建立至关重要。
下肢活动功能减退导致动脉硬化和静脉血栓,导致心血管事件风险大大增加。
在中华医学会骨科学分会关节外科学组制定的骨关节炎OA诊疗指南(年版)里明确提出关节腔注射PRP可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生。
通过关节腔注射富血小板血浆后软骨损伤有所修复
什么是PRP?
在作用于软骨细胞时,生长因子能促进基质合成,促进细胞生长和迁移,促进蛋白质转录。血小板衍生因子直接在软骨病变部位的超生理释放,可能刺激天然再生信号级联,通过进一步介导抗炎反应而促进组织愈合,尤其是在OA的膝关节里。
在OA关节中,PRP可影响局部细胞和浸润的细胞,主要包括滑膜细胞、内皮细胞、参与天然免疫的细胞(如巨噬细胞)、软骨和骨细胞。另外,PRP可以影响炎症和血管生成过程以及软骨形成中的合成代谢和分解代谢平衡,并在疾病发展过程中改变现有的微环境。
我科室自年开始普及PRP技术的应用,至今已有几十起成功案例,为广大患者减轻关节炎带来的疼痛困扰。今天为大家带来一个典型的膝关节骨关节炎患者的病历分享。
病例分享
患者隋某,女,65岁,汉族
主诉
双膝关节关节疼痛1年,左膝加重1个月
现病史
患者1年前无明显诱因出现双膝关节疼痛,疼痛部位为膝关节前部和内侧,呈不规则刺痛和钝性疼痛,以负重行走和上下楼梯后明显,休息后疼痛减轻。医院口服消炎镇痛药、氨基葡萄糖、中成药、针灸治疗,治疗后膝关节疼痛可短暂缓解但疼痛仍反复发作,双膝出现内翻畸形。1个月前左膝关节疼痛开始出现持续加重,膝关节周围弥漫性肿胀,膝部内侧有压痛,严重影响生活,口服消炎镇痛药物效果不佳,活动时出现弹响,大腿变细。到我院门诊检查以“膝关节骨关节炎”收入院。患者病来无发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无抽搐,无咳嗽咳痰,无胸闷气短,无腹痛腹泻,饮食可、睡眠欠佳,二便无异常。
根据现病史及临床表现:一个月内反复出现膝关节的疼痛,肿胀,口服药物治疗不佳。左侧膝部出现压痛,弹响,大腿变细说明肌肉开始出现萎缩,并且已经出现了双下肢内翻畸形。疾病产生的疼痛影响睡眠。
既往史
既往体健,否认高血压,否认糖尿病,冠心病病史,脑血管疾病,肾病,肺部疾病史。否认肝炎,结核等传染病史,否认家族遗传史。无药物及食物过敏史。
查体与专科检查
查体:36.5°C,P:68次/分,R:20次/分,BP:/80mmHg。
专科检查:患者自行步入病房,查体合作,神志清楚,表情自然,双下肢屈曲内翻畸形。双侧Q角:右侧-10°,左侧:-5°。左侧膝关节明显肿胀,皮温无明显增高,内侧关节间隙明显压痛,股四头肌肌力4级,肌耐力减弱。浮髌试验可疑阳性,髌骨摩擦试验(+),叩髌试验(+),研磨试验(+),前抽屉试验(一),内侧和外侧麦式征(+),侧方应力试验(一),半蹲试验(一),左侧膝关节活动受限,Patrick征(一)。右膝关节无明显肿胀,皮温无明显增高。内侧关节间隙轻微压痛,关节伸屈活动0-°,浮髌试验(一),髌骨摩擦试验(+),前抽屉试验(-),内侧和外侧麦式征(+),侧方应力试验(一),右侧髌关节无压痛,关节活动度正常,Patrick征(-)。双下肢足背动脉搏动正常,感觉运动正常,直腿抬高试验(-),双侧膝,踝反射正常,Babinski征(一)。berg平衡:40分,有一定平衡能力。vas:7/10。
1.浮髌试验:阳性为膝关节内至少有50ml以上积液。
2.髌骨摩擦试验:出现摩擦音或疼痛为阳性,提示髌骨软化症或髌骨关节骨性关节炎。
3.叩髌试验:阳性见于髌骨软化症或骨性关节炎。
4.研磨试验:阳性见于侧副韧带损伤或半月板破裂。
5.前抽屉试验:阳性为前十字韧带断裂或松弛。
6.麦氏征:阳性为半月板有病变。
7.侧方应力实验:阳性说明有内侧或内侧副韧带损伤。
8.半蹲试验:阳性表示有髌骨软骨症存在。
9.Patrick征:阳性提示骶髂关节劳损,髋关节有损伤。
10.直腿抬高试验:在一定意义上可以反映坐骨神经痛、腰椎间盘突出症病情轻重和神经根受压程度。
根据专科检查,我们可以分析到:该患者左侧膝关节内侧有压痛,有骨性关节炎的存在,伴有半月板的损伤。通过抽屉试验、侧方应力试验可排除韧带损伤。左膝关节肿胀,浮髌试验可疑阳性,可判断膝关节内可能有积液。左侧膝关节内侧有压痛,关节活动受限。右侧膝关节有半月板损伤。Patrick征阴性排除髋关节损伤。直腿抬高实验阴性可以排除腰椎间盘和坐骨神经的问题。
辅助检查
p>左膝关节正侧位(本院-07-07):左膝关节各骨对位尚可,股骨远端及轻骨平台边缘可见骨质增生变尖,关节间隙变窄,髁间嵴增生变尖,骨后缘可见骨质增生变尖,周围软组织未见明显异常。
根据影像学,可以看见该患者膝关节处于IV期:关节间隙明显变窄,大量骨赘硬化和畸形。
心电图:窦性心律。正常心电图。
化验结果:血细胞分析、凝血四项、乙肝五项及传染病三项结果均为正常。
诊断/p>
膝关节骨关节炎
诊断依据/p>
1患者为老年女性。
2此次症状:近一个月反复膝关节疼痛,伴有关节肿胀,周围压痛,活动受限等。
3专科检查:双下肢屈曲内翻畸形。双侧Q角:右侧-10°,左侧:-5°。左侧膝关节明显肿胀,皮温无明显增高,内侧关节间隙明显压痛,股四头肌肌力4级,肌耐力减弱。浮髌试验可疑阳性,髌骨摩擦试验(+),叩髌试验(+),研磨试验(+),前抽屉试验(一),内侧和外侧麦式征(+),侧方应力试验(一),半蹲试验(一),左侧膝关节活动受限,Patrick征(一)。berg平衡:40分,vas:7/10。
4左膝关节正侧位:左膝关节各骨对位尚可,股骨远端及轻骨平台边缘可见骨质增生变尖,关节间隙变窄,髁间嵴增生变尖,骨后缘可见骨质增生变尖,周围软组织未见明显异常。
根据诊断标准,该患者符合1+2、3、5,可诊断为膝关节骨关节炎。
鉴别诊断/p>
NO.1
类风湿性关节炎
发病年龄多为30~50岁,以多发对称性,四肢大小关节受累为主,多半全身症状,而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状,同时RF检测常为阳性,为与骨关节炎最重要的鉴别点之一。
NO.2
其他类型关节炎
银屑病关节炎,也可同时伴有远端指间关节病变,但伴有原发病的皮肤损害。可进行鉴别,血友病性关节炎多伴有反复出血倾向,家族史等。
NO.3
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎以男性多发,青年人为主,以下腰痛为早期主要症状,并且在x片上病变以骶髂关节炎为主,并且晚期可出现“竹关节”脊柱,90%的病人为HLA-B27阳性,可以与骨关节炎鉴别。
患者存在的主要问题/p>
??主要为疼痛问题:负重行走和上下楼梯后有不规则刺痛和钝性疼痛。vas:7分。
??左侧半月板损伤。
??左侧膝关节活动受限。
??体态:双下肢屈曲内翻畸形。
??下肢肌力(股四头肌)及肌耐力不足,稳定性差。berg平衡量表评估40分,平衡能力降低。
??负重不完全。
治疗原则及目标:
目标
1.减轻患者疼痛为主要目标。减轻疼痛的根本是减轻患者膝关节内的炎症反应,让受损组织修复。
2.增加患者的肌耐力,矫正患者双膝内翻畸形问题。患者长期因疼痛导致姿势不良,股四头肌耐力下降。
3.改善或维持患者的关节功能以及活动度,提高平衡能力。
4.提高日常生活能力,使患者可以回归日常生活。
??嘱患者平时减少受累关节负重来减轻疼痛和提高患者满意度,可选择合适的行动辅助器械或者选择平底厚实柔软,宽松的鞋具辅助行走。
??给予患者对症支持治疗:通过关节松动功能训练(膝关节在非负重位的屈伸活动,以保持关节最大活动度),全身肌力训练(股四头肌等长收缩训练/直腿抬高加强股四头肌训练/臀部肌肉训练/抗阻训练),悬吊治疗,超短波治疗等加强关节周围肌肉力量和促进局部血液循环以减轻炎症反应,减轻疼痛,改善和维持关节功能,改善关节活动度及平衡(本体感觉),延缓疾病进程。
??择期进行左膝关节腔内富血小板血浆注射术。
术前评估:
1.患者双膝骨关节炎诊断明确。
2.通过影像学检查,可判断患者处于膝关节炎IV期。
3.膝关节腔注射富血小板血浆术指征是:①骨关节炎患者,伴半月板退变,不伴有游离体和半月板绞锁;②药物保守治疗效果不佳;③无肝硬化,凝血功能障碍,血友病等;④全身状况允许注射手术。
故择期进行肌骨超声引导下的左膝关节腔内富血小板血浆注射术以缓解疼痛,延缓疾病进程,矫正畸形,改善关节功能,提高患者生活质量。
手术记录:
给予患者局部麻醉。在手术期间,用静脉穿刺收集血液样品,并用离心过程制备PRP。患者仰卧位,膝关节屈曲20~30度,腘窝下垫一枕头支撑,用高分辨率肌骨超声探头平行于股四头肌肌腱,定位注射目标,通过针头注射PRP。术后加压包扎,给予冰敷,每2小时一次,每次15-20min,持续24h。
注意事项tips:
1.术后患者24小时限制活动,建议此后可轻微活动,严禁剧烈运动。
2.主患者48小时内避免洗澡等,以防感染。
3.术后止痛药首选对乙酰氨基酚类,禁用NSAID。
4.告知患者术后疼痛及肿胀等症状加重属正常,是人体正常反应。
术后记录与预后相关:
术后病情平稳,无疼痛。查体:36.3°C,P:70次/分,R:20次/分,BP:/72mmHg。左膝关节无肿胀,膝部皮温正常,穿刺手术针眼无感染现象。经过PRP治疗,患者疼痛减轻,关节活动度和肌力均有提高,行走时步态较入院时改善,步态相比入院时轻盈,足背动脉正常。嘱患者一个星期后可做轻柔的自我牵拉动作。
患者出院后,我科对患者进行回访,患者双膝疼痛减轻,肿胀处有好转,平衡能力有所提高,姿势改善,berg平衡由40分提高到42分,vas疼痛评估由7分降低为5分。患者满意度高,建议患者近期减少负重,避免剧烈运动,一个星期后建议复查左膝关节正侧位,判断是否需要进行第二次PRP治疗。
PRP在骨科和运动医学领域中被用于治疗骨,肌腱和韧带损伤。PRP释放的生长因子已被文献详述,并被证明能促进细胞募集增值和血管生成,从而减少炎症过程的关键调节因子和炎症相关的酶的表达。PRP可能通过改善受损结构的代谢功能而诱导再生反应,并已被证明对软骨形成和间充质干细胞增殖有积极作用。
PRP可以通过调动机体自身修复能力和启动免疫防御系统两个途径预防和治疗感染,加速局部损伤组织的修复过程。相比将目前临床常用技术可显著缩短治疗周期,降低患者住院费用,具有良好前景。
我科会一如既往的以患者为中心,一切为病人服务,把患者所求所需放在首要位置。将PRP广泛应用于治疗中,为广大深受疼痛折磨的患者减轻困扰,提高生活质量和满意度。
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