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在手术过程中，合理的入路设计、正确的解剖层次是手术顺利的重要保证。骨科医生必须正确地解读软组织损伤和软组织血供知识，仔细设计切口，并进行精细的软组织操作以保证手术的成功。现介绍几个肩关节手术常用的入路和相关的手术技巧，仅供参考。
三角肌-胸大肌间隙入路
胸大肌-三角肌间隙入路可以说是肩关节外科最常用的入路。通过该入路可以对肱骨近端骨折切开复位内固定、肩关节置换、喙突移位重建肩关节前方稳定、胸大肌部分移位治疗巨大肩袖撕裂等疾病。也可以说，除了肩胛骨骨折外，将三角肌-胸大肌间隙入路略经改良和变化可以胜任绝大部分的肩关节手术。
1.切口的选择
该手术入路的切口沿三角肌-胸大肌间隙，长度一般为10~15cm,标准入路的起点位于喙突上方。
A：肩关节手术前的切口标记（黑线标记）
B：三角肌-胸大肌间隙入路
.浅层显露
在切开皮下组织和浅筋膜后,很容易分辨三角肌-胸大肌间隙和行于其间的头静脉。这是该入路中术者遇到的第一个需要注意的问题。头静脉是此间隙的重要解剖标志，在分离时应予保护。
▲沿三角肌-胸大肌间隙进入，切开深筋膜，显露肌间隙
在显露头静脉后，将头静脉牵拉向内侧还是外侧似乎是一个无关紧要的问题。
传统的观点认为，将头静脉向内侧牵拉会影响诸多来自三角肌的静脉属支。
究竟是来自内侧的属支多还是来自外侧的属支多？Radkowski等学者对40具尸体80个肩关节进行了解剖学研究发现，头静脉在三角肌-胸大肌间隙处外侧属支比内侧属支多。依照此依据，似乎将头静脉牵拉向外侧更有道理。
实际操作中，有时在向深层解剖时带一束肌纤维与头静脉一同牵拉，更有利于对该血管的保护。该束肌纤维可能会岀现失神经支配的问题，不过这不会对术后疗效产生影响。
头静脉
A：头静脉的显露；
B-C：可将头静脉拉向外侧，也可移向内侧
3.深层显露
向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，将这两块肌肉分开，进入深层。此时推荐使用自动拉钩。
在三角肌和胸大肌下方的软组织中用手指进行钝性分离，可见一淡*色的结缔组织层。
对于仅行肱骨近端骨折手术的病例，打开此层，钝性分离便可到达骨折端。
此时可使用自动牵开器牵开三角肌-胸大肌间隙以显露联合肌腱和胸锁筋膜，完整保护好三角肌神经和血管的正常解剖生理结构。
在联合肌腱外侧打开胸锁筋膜，然后将自动牵开器内侧壁放置于联合肌腱内。显露骨折的肱骨近端。
术中应特别注意保护三角肌，以利于术后功能康复。
▲在水平横断面上肱骨近端周围血管及入路进入位置，可最大限度地减少腋神经中段损伤风险
在骨折病例中，为了进一步显露骨折端,可在三角肌与肱骨近端干骺端之间插入一把骨撬，撬起肱骨干并拉开三角肌以利显露。
▲骨撬的放置位置及方向
在显露骨折端后，钝性向下方分离便可见横行的肩胛下肌纤维。肩胛下肌走行在肩关节囊前方，肌肉的部分纤维及腱性组织穿过关节腔。
对于肱骨近端骨折＞周的患者，尤其是骨折合并脱位的病例，肩胛下肌常与关节囊形成粘连，如小结节合并骨折，有时很难分辨陈旧瘢痕和小结节骨折块。此时外旋上肢可使肩胛下肌紧张并显露出肌腹部，有利于识别此肌的上、下缘。外旋上肢还可以增加肩胛下肌和腋神经的距离，该神经从肩胛下肌下方穿出。
对于骨折手术的操作而言，无论是切开复位内固定还是肩关节置换手术，手术操作的范围都不会超过肩胛下肌的下缘。手术中使用无创镊或蚊式血管钳在肩胛下肌下缘分离可见一血管束，中间为动脉，上、下为伴行静脉，该血管为旋肱前动脉。经肩胛下肌下方绕过肱骨外科颈后向上供应肱骨头，腋神经和旋肱前动脉解剖水平在距肱骨大结节顶端4~5cm水平。
A：止血钳所指为旋肱前动脉
B：旋肱前动脉经肩胛下肌下方绕过肱骨外科颈后向上供应肱骨头
对于肱骨近端骨折手术而言，建议手术操作在肩胛下肌的上方完成，无须刻意解剖旋肱前动脉，也不要对血管束进行电凝。旋肱前动脉是肱骨头血供的主要来源之一。尽可能保护该血管有利于减少术后肱骨头坏死的发生。
肩胛下肌的上缘常常不清晰，在多数情况下与冈上肌肌纤维相混合。两肌之间为肩袖间隙。在手术结束后切勿缝合该间隙，以免引起肩关节囊前方过紧，影响手术后的肩关节活动。
在手术中，如肱骨近端粉碎性骨折累及内侧皮质时，需要使用胸大肌肌腱止点对假体高度进行定位时，可以避开肩胛下肌，用骨膜剥离器将三角肌止点近端部分剥离，通过内、外旋肩关节及从切口浅层沿胸大肌纤维寻找，可很容易找到胸大肌纤维的止点，而不干扰旋肱前动脉。
在其他的肩关节切开手术中（如Lartajet手术及其他对喙突操作的手术），在进入肩关节前方后，可将肱二头肌短头和喙肱肌向内侧牵拉。如需喙突截骨后原位固定，应首先在喙突上打入一枚克氏针或用.5mm钻头预先打孔，必要时可攻丝。否则截骨后骨块很小，钻孔时难以控制，可能劈裂，而且很难获得解剖对位。
腋动脉被臂丛包绕。臂丛位于胸小肌的深层。上肢外展时，此血管神经束紧张并抵至喙突顶端和手术区域。因此在喙突部进行手术操作时，应注意保持上肢处于内收位或中立位。
外侧入路
肩关节外侧入路在早期主要用于肱骨大结节骨折切开复位内固定、开放的肩袖探查修复术和开放肩峰成形术等手术。在有些科室，微创经皮螺钉治疗肱骨大结节骨折、肱骨近端骨折手术的导向器微创治疗等技术均采用该入路。
1.手术切口
自肩峰顶端向下，在肩关节外侧做5cm长的纵行切口。在浅层沿三角肌纤维方向、自肩峰向下分离5cm。在分离三角肌时最好使用电刀或组织剪“逐层”进入。切开三角肌的深度一定要一致，否则可能因岀血和肌肉纤维结构不清而影响显露。
A：肩外侧入路直接可见旋肱前动脉和腋神经
B：手术中对于肱骨大结节顶端下4~5cm区域应格外注意
在这里特别需要强调的是在三角肌切开处分离的远端一定要使用可吸收缝线缝合一针，以防止在分离过程中三角肌劈开的部分向远端延长，引起腋神经损伤。
.深层显露
肱骨上端的外侧面及与其相连的肩袖位于三角肌和肩峰下囊的深面。在肱骨大结节骨折时，可以直视骨折块。在有的肱骨外科颈骨折通过此入路也可以显露骨折端。在行肩袖撕裂的修补时，可通过内、外旋肩关节探查损伤情况，缝合固定时也可以通过轻度外展肩关节减轻肩袖的张力。
▲腋神经在三角肌的走行。腋神经（C5~6)发自臂丛后束，穿腋窝后的四边孔，绕过外科颈至三角肌深面
▲外侧入路劈开三角肌与腋神经的关系：肱骨近端4~5cm是腋神经、血管分支走行区，在应用外侧切口入路中易伤及该部神经和血管，并引起三角肌萎缩及功能受阻等并发症。
要点总结
1.任何一个手术入路总是以显露清楚、创伤小、便于操作为佳。
.在设计手术入路时，还应考虑的问题是应当避免损伤哪些重要的结构，因显露而牺牲某些结构后能否重建。所幸的是，肱骨近端骨折的手术入路现在已经基本成熟。
3.三角肌-胸大肌间隙入路可以说适用于大部分肱骨近端甚至是肩关节部位的手术。
4.在单纯的肱骨大结节骨折病例，可视情况采用肩关节外侧入路，部分劈开三角肌进入，显露亦满意。
5.根据患者的个体情况和医师对入路的熟悉程度选择适当的入路是手术成功的重要步骤。
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