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肩胛骨骨折的发生率较低，但65%的肩胛骨骨折为混合型，涉及多个部位。今天，就来了解一下肩胛盂前缘骨折，喙突骨折沟入路切开复位内固定术。
体位及术前准备
全麻；患者取沙滩椅位，在伤侧肩下垫毛巾卷，使患肩推向前方；C形臂术中辅助透视。
▲示意图
切口体表投影
在体表标记锁骨远端、肩峰、喙突的位置，触摸三角肌、胸大肌间沟，画出皮肤切口标记线，沿此线做切口，中心位于盂肱关节。
▲示意图
手术入路
切开皮肤、皮下组织，向深部分离至三角肌、胸大肌间隔。
在肌间隔内找到头静脉，在其内侧切开胸锁筋膜，将头静脉和三角肌一起向外侧牵开，三头肌保护在肌皮瓣内。
▲示意图
继续分离三角肌、胸大肌间隔到胸锁腱膜，此筋膜覆盖喙肱肌和肩胛下肌肌腱。
切开筋膜上下放置拉钩，外旋肱骨使肩胛下肌产生张力，找到肩胛下肌附着点(肱骨小结节)。
在肩胛下肌止点外1cm处切断肩胛下肌肌腱，丝线标记肩胛下肌，将其断端牵向内侧；注意腋神经在肩胛下肌肌腱下方走行，在肱骨外旋(上臂极度旋后)时，腋神经远离肩胛下肌下端游离缘。
▲上臂中立位时，腋神经位于肩胛下肌肌腱下方，距肩胛下肌肌腱止点1cm处切断肩胛下肌容易损伤腋神经，上臂极度外旋可以降低腋神经损伤风险
▲距肩胛下肌肌腱止点外1cm处切断肩胛下肌肌腱，向内侧锐性游离，为了准确缝合，应当在断端预留缝线
注意保护旋肱前血管和腋神经(旋肱前血管在肩胛下肌下缘，血管束的下方是腋神经)。喙突是重要的解剖学标记，如同灯塔一般，其外侧为安全的区域，内侧为危险区域，走行着臂丛经、腋动静脉等重要结构。在其内部操作，容易损伤重要的结构。
▲注意保护旋肱前血管和腋神经，如同灯塔一般，其外侧为安全的区域，内侧为危险区域
在关节盂唇外侧纵行切开关节囊，丝线标记，显露关节盂前方骨折。
A：纵行切开关节囊显露关节盂关节面
B：关闭切口时逐层缝合关节囊、肩胛下肌止点
骨折的复位与固定
关节盂前下缘骨折的复位和固定
冲洗关节腔，在直视下，从关节外复位骨折块，观察骨块获得解剖复位。
用克氏针临时固定，根据骨折块的大小和粉碎程度，在盂的前下缘用微小的支撑钢板固定(螺钉直径可以选择.0~3.5mm)或空心螺钉固定(3.0mm)。
对于粉碎性，难以复位的骨折块，可采取清理关节腔后，根据所缺的骨块大小，取髂骨进行自体移植，同样应用螺钉或微型钢板固定。
A：复位关节盂骨折块；
B：可以应用拉力螺钉固定较大的关节盂骨折块；
C：对于关节盂粉碎骨折难以复位和固定的，可以取合适大小的自体髂骨，进行修复；
D-E：关节盂前下方骨折切开复位内固定术（手术前后X线片）
喙突骨折的复位和固定
对于OgawaⅡ型的喙突骨折，根据其骨折块大小，处理方式不同，骨折块足够应用螺钉内固定者，可采取经骨块的3.5mm拉力螺钉固定。
对于粉碎性的骨折，可以去除联合腱附着的骨块，将联合腱末端与剩余的喙突缝合固定。
对于OgawaI型的喙突骨折，可以经骨折块行拉力螺钉内固定。
A：OgawaⅡ型喙突骨折固定
B：粉碎性的骨折固定
C：OgawaI型喙突骨折固定
切口的关闭
用号编织线关闭关节囊缝合肩胛下肌，用-0线缝合皮下组织，用单股可吸收线皮内缝合皮肤。
术后处理
术后第1周：开始肩关节全程活动范围的被动活动。
术后第4周：目标是重新获得并保持伤前关节的活动水平；鼓励做日常生活活动，但不允许提、推、拉和拿重物。
如果肩胛下肌切断重建，避免做超过中立位的外旋运动,6周内避免肩关节抗阻力内旋，以利于肩胛下肌愈合。
为防止肌肉萎缩、促进肢体肿胀消退，鼓励同侧肘、腕、手的功能锻炼，包括肘在有支撑的情况下拿1-kg重物。
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