北京看白癜风最正规医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/肌肉和肌腱修复重建
一旦伤口床清理干净，伤口就应该完全闭合。这同样适用于皮瓣覆盖以及简单的一期缝合。如上所述，伤口清创术对于控制组织坏死和感染至关重要。如果对组织的状态有疑问，应进行一系列的清创，以避免切除活组织，同时确保伤口血管化良好，细菌污染最少。对于有重要结构暴露的患者，通常最好放置一个肌瓣（通常是游离肌瓣），计划每48小时返回手术室一次。皮瓣没有完全缝合下来，杆束也没有缝合。然而，这种情况通常伴随着皮瓣的覆盖，一般来说，皮瓣比肌肉更适合放置肌腱移植物。肌肉的直接损伤通常可以缝合，但严重损伤的肌肉通常需要清创。由于移除肌肉而造成的功能丧失有时可以通过肌腱转移重建，但可能需要自由支配的肌肉转移来修复。（A）车辆翻车挤压撕脱伤患者手臂。手腕上没有明显的脉搏，手很凉。医院的外科医生计划截肢。（B）臂动脉切除后的影像。注意中段严重内膜撕脱伤。（C）大隐静脉的一部分用于血运重建。注意移植物所取的分支，用于吻合以游离肌肉移植覆盖。（D）移除血管夹后，移植静脉充血。
神经重建
和/或移植物周围应该有血管化良好的组织。这可能需要使用带血管的皮瓣转移，以最大限度地恢复神经，但无论如何可能需要皮瓣。如果修复周围软组织不充分，则不应进行神经修复和神经移植，当然也不应将其置于植皮下。受损神经的一期修复是理想的，但如果不能达到这一目的，就应该移植神经。小间隙的较小的感觉神经可以用任何数量的“管子”来治疗，但是它们在较大的神经和较长的间隙中的效用仍然没有得到证实。最近被批准的同种异体神经移植在神经间隙中显示了一些可能的应用，但是在较大的神经上的结果还没有被证明是与自体神经移植相等的。自体神经移植仍然是金标准，而且有许多供区可供选择。最常用的是腓肠神经从膝后到踝关节外侧，但也可以利用其他外周感觉神经。包括隐神经、前臂内侧和外侧皮神经、桡感觉支和肱内侧皮神经。与腓肠相比，这些神经移植的次级来源都受到其直径和有效长度的限制。当移植神经时，必须尝试在神经上排列类似的束丛区域，以最大限度地恢复功能。神经重建的理想时间通常是在损伤时，因为最容易确定损伤程度（通过观察神经的瘀伤），而且在瘢痕形成之前，神经的解剖和定位是明显的。尽管如此，我们的目标应该是在初始治疗时修复神经损伤，但要注意的是，神经修复上肢许多较小的伤口都可以使用小的局部或区域性皮瓣，这一讨论的中心是使用主要的轴基蒂或游离皮瓣来处理较大的伤口。如上所述，当多个神经受损时，神经转移可能是最好的选择。读者可参考本文第32章和第33章，了解有关这些主题的更多信息。
肌肉和肌腱修复重建
一旦伤口床清理干净，伤口就应该完全闭合。这同样适用于皮瓣覆盖以及简单的一期缝合。如上所述，伤口清创术对于控制组织坏死和感染至关重要。如果对组织的状态有疑问，应进行一系列的清创，以避免切除活组织，同时确保伤口血管化良好，细菌污染最少。对于有重要结构暴露的患者，通常最好放置一个肌瓣（通常是游离肌瓣），计划每48小时返回手术室一次。皮瓣没有完全缝合下来，杆束也没有缝合。然而，这种情况通常伴随着皮瓣的覆盖，一般来说，皮瓣比肌肉更适合放置肌腱移植物。肌肉的直接损伤通常可以缝合，但严重损伤的肌肉通常需要清创。由于移除肌肉而造成的功能丧失有时可以通过肌腱转移重建，但可能需要自由支配的肌肉转移来修复。上肢创伤的手术入路应遵循软组织重建的常用参数，即所谓的重建阶梯。然而，在复杂的伤口中，这一概念正被“重建电梯”所取代，它建议绕过简单的重建，并提供最佳的功能覆盖（尽管伤口可能通过植皮“挺过”）尽管如此，许多伤口还是可以用中厚皮片覆盖或者是局部皮瓣，尤其是在手上。然而，任何局部或局部皮瓣的最终发病率都必须考虑，尤其是与后期手部功能有关。因为手是高度可见的，某些局部和局部皮瓣的美容方面也必须考虑。虽然某些伤口可以用同一肢体的皮瓣充分覆盖，但在整体重建方面，我们应该考虑什么是覆盖最好的。这通常会导致对许多手部和上肢伤口使用游离皮瓣。在许多情况下，选择皮瓣覆盖干净的伤口可以使用复合组织。而皮瓣只要可能，因为它通常更容易通过皮肤和皮下脂肪手术比肌肉。虽然肌肉的优点是随着时间的推移会萎缩，但在肌瓣下往往会有相当严重的疤痕，这使得二次手术更难抬起并减轻肌腱滑动。因此，一般来说，我们更喜欢使用任何数量的筋膜皮瓣覆盖手。然而，在严重受伤和面对一个巨大的死亡空间需要填补，肌肉可能是优越的。基于间隔穿支供应皮肤的所谓“穿支皮瓣”引起了广泛的兴趣。在手部严重受伤的情况下，上肢可用的大多数穿支皮瓣可能太小，无法提供足够的覆盖范围。损伤的严重程度也可能导致许多皮瓣无法使用。虽然手部和上肢提供了大量的局部和局部皮瓣，本章将主要讨论较大的皮瓣和用于覆盖手部的重点大小的游离组织转移。图12.12（A）年轻患者前臂近端水平再植48小时后的前臂。注意前臂肌肉坏死。（B）清创后前臂视图。静脉搭桥暴露。（病人和家属此时拒绝截肢。）（C）病人在同一手术中放置腹直肌肌游离皮瓣覆盖血管和骨骼。（D）最后一次清创和皮瓣覆盖后48小时再次探查时前臂的视图。（E）这次手术切除了不能活动的肌肉。注意直肌瓣向后翻转，以便于清创和冲洗，盆内的肌肉不能活动。（F）前臂第三次冲洗，伤后6天。在这项检查中没有发现进一步的肌肉坏死，并且肌肉瓣开始附着在下面的组织上。（G）前臂第四次冲洗，伤后9天。伤口非常干净，肌肉瓣被缝合，并放置了中厚皮片。这名病人从未出现败血症的迹象，也没有在软组织或骨发展感染，尽管在受伤时严重污染。
带蒂皮瓣-腹股沟皮瓣
带蒂腹股沟皮瓣仍然是手部覆盖的主要手段之一。它提供了很大一部分的软组织，可以覆盖手和前臂的许多大的缺陷。该皮瓣是第一个轴型皮瓣，也是第一个显微外科转移皮瓣。它作为一个自由皮瓣的用途已经被许多具有更好血管系统的皮瓣所取代，但它应该是每一个手外科医师的设备的一部分。血液供应以旋髂浅血管为基础，这些血管从腹股沟中的股动脉流出，在腹股沟韧带下方约2厘米处，与腹股沟韧带平行（图12.13）。这条动脉可以用铅笔多普勒定位，并且可以大致定位到髂前上棘（ASIS）的水平。这个皮瓣可以（而且应该）在ASIS之外取出，以便将近端部分进行插管，以允许肩部和肘部的一些运动。它可以从根本上脱脂，特别是较远的部分（将被放在手上），并在手上很好地控制。它可以用于覆盖手背、前臂、第一蹼空间，并且作为拇指或手指重建足趾转移前的第一步具有很大的实用价值。首先用血管在皮瓣中心轴上标出皮瓣（我们更喜欢用多普勒定位）（图12.14）。从外侧到内侧进行解剖。应注意避免将髂骨区的大量脂肪留在皮瓣的深表面，因为这将不得不被移除。当解剖进行到中间时，要寻找的标志是缝匠肌，因为动脉穿过缝匠肌筋膜的内侧边缘。我们更喜欢在肌肉的外侧边缘切开筋膜，并在肌肉内侧的间隙内停止剥离，这样就避免了血管蒂的损伤。一旦皮瓣被切开，供区就被关闭了。供区的边缘不应该被破坏，因为这只会使伤口变大。弯曲臀部并在膝盖下放置一个枕头有助于闭合。一旦供体部位闭合，皮瓣的近端部分通常缝合成一个管子。远端皮瓣放置在手部是脱脂中心-符合，避免脱脂中心部分太多，以避免损害蒂。一旦完成，皮瓣被缝在手上的缺损处（图12.15）。图12.13腹股沟皮瓣和腹壁浅下动脉（SIEA）皮瓣的解剖学研究。注意旋髂浅动脉在腹股沟韧带下方约2厘米（或两指宽）。这两个皮瓣可以覆盖手部很大的伤口。图12.14应用铅笔多普勒定位腹股沟皮瓣（旋髂浅动脉）。我们还没有看到患者在完全清醒时将皮瓣从手上取下，但谨慎的做法是将手臂绑在躯干上，或者在手腕和身体之间缝一个很大的缝线，直到患者完全清醒并躺在病房里。如果手臂被捆住，一旦患者有说服力，就应将其取出，因为这会导致手部肿胀和充血。在术后，指导患者如何根据蒂的管段移动肩和肘关节。皮瓣通常在三周左右可以安全地分开，但这取决于手部皮瓣的愈合情况。如果愈合延迟或出现部分裂开，则可以进行分裂，这可以通过在管段开一个小切口并分割所有深部组织（即蒂），或者相反地，通过沿周向切开导管来中断真皮下神经丛来完成。一旦完成，皮瓣通常可以在5-7天内安全分开。图12.15（A）腹股沟带蒂皮瓣在腹股沟上的标记。患者拇指再植失败，皮瓣为日后足趾移植再造拇指做准备。（B）皮瓣抬高。供体高度后的缺陷。请注意，破坏这些边缘只会使缺陷更难闭合。（C）供区已初步关闭，皮瓣已置管。（D）放在手上后拍打。（E）三个半星期后的最后意见，在皮瓣分割和植入时。分割时，供区关闭，皮瓣轻轻插入手部。有些人主张将管段悬在手上，以便将皮瓣分成有活力和无活力的部分。我们的经验是，如果皮瓣愈合良好，皮瓣通常可以安全地修剪和嵌入。患者开始进行严格的物理治疗，以恢复肩和肘关节的运动，以及手部的运动。带蒂腹股沟皮瓣通常可以充分成形（脱脂）当第一次放在手，但有时将需要二次手术插入和减少体积后。带蒂腹股沟皮瓣的主要优点是不需要显微外科的专业知识，而这种皮瓣的主要缺点是手放在一个依赖的位置，可能导致肩关节僵硬。关于供体部位的一个警告是，如果这个区域受到感染，那么移除所有的缝合线是不明智的吗。这将导致巨大的伤口，很难处理（图12.16）。这是更好的治疗方法，取下一些缝线，每天冲洗缝线下的区域，这样可以消除感染，而不会造成臀部大面积伤口。图12.16病人在伤口护理3周后，在放置中厚皮片前，腹股沟皮瓣供区发生感染和裂开。这可以通过在术后小心处理伤口并避免让伤口张开来避免。游离皮瓣-筋膜皮瓣前臂桡侧皮瓣这种皮瓣提供了几乎理想的特点，手重建。它的主要应用是作为一个带蒂的皮瓣，基于通过桡动脉远端和合并静脉的反向流动。它可以在近端血管蒂上抬高以覆盖前臂或肘部的伤口。尽管如此，在某些情况下，它可以作为一个自由皮瓣使用，并提供良好的手部覆盖。该皮瓣可沿桡动脉的任何部位提起，并可形成一个非常小到相当大的皮岛（图12.17）。图12.17前臂桡侧皮瓣的解剖学研究。这个皮瓣可以在前臂桡动脉的任何地方进行，包括皮肤、筋膜、肌腱和骨骼。桡动脉为吻合提供了一个大口径的血管，必要时可作为“流通”的自由皮瓣用于远端肢体的血运重建。静脉引流通过桡动脉的双伴行静脉；较大的皮瓣可由皮静脉引流。对于这些皮瓣的原发性静脉引流有一些争议，但是即使在没有浅静脉的情况下，合并静脉也能提供可靠的引流。此皮瓣可由前臂外侧皮神经吻合支配，其中一部分固定在皮瓣内。这种再神经皮瓣的感觉质量不是很好，但可能是有用的。如果病人有掌长肌腱，也可以在皮瓣上取，这是肌腱重建的一个很好的选择，尤其是在手背。因为肌腱是和周围组织一起移植的，所以当作为皮瓣的一部分转移时，肌腱具有很好的滑动性。掌桡骨的一部分也可以用皮瓣切除，在重建掌骨缺失节段时特别有用（图12.18）。桡动脉只能与筋膜一起使用，筋膜提供了一个薄的皮瓣，在重建手掌时特别有用。作为一种游离皮瓣，这种皮瓣的优点是它薄、可靠（基于桡动脉），以及可以用它采集的大量其他组织。这种皮瓣的主要缺点是造成供区，通常必须用植皮覆盖。捐赠者的网站通常不美观，但很少引起功能问题。另一个相对的禁忌症是桡动脉的丢失，但是研究表明显著的问题是不寻常的。可见冷敏感，但可能与其他因素有关。前臂桡侧皮瓣是一种优良的游离皮瓣，可作为远端蒂岛状皮瓣用于手部再造（图12.19）。如果这个皮瓣由于某些原因不能作为带蒂的皮瓣，通常从另一个区域选择皮瓣，前臂桡侧皮瓣不取自对侧未受伤的手臂。
臂侧游离皮瓣
这个来自上臂远端外侧的筋膜皮瓣是以桡后侧支为基础的，桡后侧支是肱深部的一支。该血管与桡神经在螺旋槽内走行，并位于肱骨和三头肌外侧头之间的后内侧隔（图12.20）。它为覆盖在隔膜上的皮肤和肱骨下方提供动脉供应（图12.21）。在肌间隔远端，桡侧后外侧动脉与前臂近侧的血管有丰富的吻合系统，这将使皮瓣延伸到前臂近端。这种皮瓣也可以远端为基础覆盖肘关节的小到中度缺损（图12.22）。此皮瓣的蒂较短（5至7厘米），与先前讨论的皮瓣相比，近端动脉直径较小（1.5至2毫米）。蒂的长度受其与桡神经一起出螺旋槽的限制，在解剖时必须避免对该神经的损伤。Acland和Shatford在未公开的视频演示中，已经证明了一种安全有效的方法，可以通过选择性的近端剥离显著延长蒂。对于较小的皮瓣，皮肤桨叶可以直接位于肌间隔膜上方，对于较大的皮瓣，可以向远端延伸。最大7厘米宽的供区可以基本封闭，但较大的供区需要植皮。当主要闭合时，供区可以是美容的，但有些病人的疤痕会明显扩大。臂后皮神经可用于皮瓣的神经支配；前臂的后皮神经可作为有血管的神经移植。肱骨外侧的一部分可以根据其上覆蒂的血管供应，用皮瓣进行骨重建。手臂外侧皮瓣据称是一个“薄”皮瓣，但由于组织在中间隔，它是有点笨重当放在一个平坦的接受部位（即手背）。这个问题可以避免只用筋膜，这也减少了供体部位的问题。这种皮瓣的主要优点是可以从同侧的（受伤的）手臂上取下（图12.23），它避免了大血管的牺牲，它有可能作为多组分的复合移植，而且供体部位通常可以基本闭合。臂侧游离皮瓣的主要缺点是体积有限，蒂短而小，造成手臂轮廓畸形，以及前臂感觉障碍。它有助于覆盖手部的小缺陷，并且在第一个网络空间（图12.24）中工作良好。对于瘦小的病人，它可以用来覆盖拇指的脱套伤，同时还可以通过皮神经进行神经再支配。作为一种复合骨皮瓣修复肘关节前窝和肘关节的多组分缺损，效果良好。图12.18前臂横截面解剖学。前臂桡侧皮瓣以桡动脉为基础，在桡侧腕屈肌和肱桡肌之间穿行。肌肉和/或骨骼可以用这个皮瓣采集。
肩胛皮瓣
肩胛骨和肩胛旁皮瓣提供了一个多功能的大皮瓣覆盖上肢的缺损。血管供应以肩胛下系统分支的旋肩胛血管为基础。如果有必要的话，可以从腋下动脉取下直径为6厘米的大血管瓣。血管位于筋膜中，其分支通向上覆皮肤。有两个主要分支，形成横贯背部的“横向”肩胛皮瓣，以及斜向下背部的“肩胛旁”皮瓣（图12.25）。基于这种血管供应，可以设计一个大的皮瓣来覆盖前臂和手臂的大部分缺损。虽然有许多皮神经进入皮肤，但这个区域没有支配神经，因此这个皮瓣的神经支配潜力很低。来自初级蒂的分支供给肩胛骨的外侧表面，部分骨可以用来修复骨缺损。然而，这块骨头是扁平的，它的主要适应症是手部较小缺损的重建。8厘米范围内的供区通常可以首先闭合，但这通常仅限于肩胛旁皮瓣的设计。这种皮瓣的主要优点是其蒂的长度和直径以及潜在的大尺寸。这种皮瓣的主要缺点是需要把病人翻过来收起来。肩胛皮瓣是覆盖前臂大面积伤口的最佳选择，可代替带蒂腹股沟皮瓣进行手部覆盖（图12.26）。它可以与背阔肌和前锯肌瓣在同一个蒂上结合，提供大量的组织，覆盖手部和手臂的不同表面。如果认为背部皮肤和皮下组织太大而无法进行有效转移，则可以单独取筋膜。
颞顶筋膜瓣
颞顶筋膜提供了一个特殊组织的皮瓣，在重建手部时有很大的用处。这个皮瓣由颞浅动脉和静脉供应，有一个直径约1.5至2.5毫米的2至3厘米范围的蒂（图12.27）。颞筋膜位于颅骨颞部，从颧骨开始，向上延伸。有一个较大的浅层和深颞筋膜层，两者都可以用这个皮瓣。两层筋膜的使用已经被推广用于在疤痕床上肌腱松解术后在手背上包裹附着的肌腱。深筋膜也可提供手背小肌腱重建的组织。一个中等尺寸的皮瓣可以采取，在8-10厘米范围内。这种皮瓣有可能获得血管化骨，但薄的，可利用的表骨在手上几乎没有迹象。虽然供体疤痕是美容效果最好的疤痕之一，但脱发的问题仍然存在，因为必须从头皮毛囊的正下方切开浅筋膜。图12.19（A）13岁男孩汽车翻车伤后脱套伤。病人和家属拒绝接受带蒂腹股沟皮瓣覆盖。（B）前臂远端带蒂桡侧皮瓣修复创面。（C）皮瓣抬高。注意，掌长肌腱已经在皮瓣中被切除用于伸肌腱重建。（D）放在手上。注意，皮瓣和蒂将通过皮下隧道到达手背。（E）手背皮瓣愈合。注意手部皮瓣的颜色和质地是否匹配。（F）中厚皮片愈合后前臂掌侧供区。这种皮瓣的主要优点包括可以提供滑动面和供区，这是美容方面最好的选择之一。这种皮瓣的主要缺点是它很薄，必须用植皮覆盖。面神经额支在解剖过程中会受到损伤。颞顶筋膜提供良好的覆盖手指和手的缺陷，但皮瓣的大小是有限的。这种组织似乎确实能改善肌腱的滑动能力，尤其是在背部。当以中厚皮片覆盖时，颞顶筋膜瓣覆盖最薄（不包括其他筋膜瓣）（图12.28）。图12.20臂侧游离皮瓣的解剖学描述。图12.21臂侧游离皮瓣的解剖。
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