开放性裂伤
开放性损伤应始终进行彻底检查。应特别注意检查侧带和三角韧带。
临床提示
由于肌腱在受伤时发生偏移，一眼可能看不到肌腱的全部受累范围。因此，必须仔细检查肌腱近端和远端皮肤损伤处。图10.16A，B）Silfverski?ld十字用于II区损伤的缝合。图10.17（A，B）夹板治疗Ⅲ区闭合性伸肌腱断裂。损伤机制在开放性Ⅲ区损伤中对肌腱结构和周围软组织的损伤程度尤为重要。在干净而尖锐的裂伤中，伤口很容易扩大，受伤的肌腱应直接缝合或重新插入中指骨。在适当的地方可以使用Silfverski?ld十字绣来加强缝合。相比之下，被污染的缺陷伤口，例如锯伤后，处理起来要困难得多。如果肌腱有相当大的损失，应立即进行重建。斯诺描述了一个由近端肌腱形成的逆行腱膜瓣，翻转以桥接关节上的缺损（图10.18）。Aaiche等人。提出了一种在中线处连接的两个侧带的纵向分裂，以重建腱插入并覆盖关节（图10.19）。任何覆盖皮肤的丢失也应立即更换；可选择的方法包括局部随机模式的皮瓣、反向交叉指皮瓣或掌骨背动脉系统的皮瓣。术后可用克氏针加强PIP关节的夹板固定，保存4～6周。关节松解术或关节松解术通常是必要的，但应推迟到受伤后3-6个月。
IV区
当伸肌在近节指骨上变得非常宽时，部分撕裂伤比肌腱完全损伤更常见。因此，应检查延伸是否存在阻力。手术检查是必要的，以评估确切的损伤程度。Newport等人。已经证明改良的Kessler缝线不会导致肌腱明显缩短，并且允许PIP关节屈曲30°而不会出现间隙。第四区的伸肌腱损伤常与近节指骨骨折有关。由于肌腱与骨的关系密切，常发生粘连，常需松解肌腱。因此，建议术后早期采用某种形式的主动运动疗法，以减少运动范围的丧失。保持手腕在伸展的位置将“卸下”肌腱，并允许手指的早期活动范围。图10.18（A，B）斯诺重建中央滑动的技术。MP，掌指；PIP，近端指间。图10.19（A，B）中央滑移的重建，涉及侧带的分裂（Aiache的技术）。
V区
在MP关节水平，伸肌腱由中央伸肌腱和矢状带组成。由于伸肌器的宽度较宽，完全撕裂是不常见的。另一方面，部分撕裂很容易被遗漏，因为剩余的肌腱可能足以维持伸展功能。因此手术探查是必要的。应注意的是，如果肌腱在屈曲时受伤，且探查时手指伸直，肌腱损伤可能比皮肤撕裂伤更近。如果可能的话，应该使用一种带外膜连续缝线的核心缝线。在罕见的完全撕裂的情况下，肌腱不会明显地向上收缩，因为它受到矢状带和接合处的限制。
人咬伤
V区伸肌肌腱损伤的一个常见机制是对对手脸部的一拳造成的人咬伤（搏击咬伤；图10.20）。咬伤处污染严重，容易严重感染。由于皮肤损伤通常很小，这些损伤常常被患者低估，治疗被推迟到感染发展。在乳牙的X光检查中，必须对新鲜的牙齿碎片进行检查。探查时，应纵向切开肌腱，并用抗生素溶液冲洗MCP关节。肌腱部分撕裂伤通常不需要缝合；许多作者建议在排除感染发生后延迟初级治疗。
矢状带损伤
中央肌腱通过附着在关节掌板上的侧带在MP关节上方居中。矢状带的开放性或闭合性损伤可能导致屈伸过程中未受累侧肌腱半脱位。部分服用3周。如果肌腱不稳定，应缝合撕裂处。矢状带闭合性断裂比开放性损伤更常见，通常发生在关节的原发性疾病过程中，如类风湿性关节炎。石祖木描述了两层矢状带，浅层和深层。他假设变性破裂只影响浅层，而外伤性破裂影响两层。外伤性和自发性矢状带破裂可在10-14天内用夹板固定。对于老年损伤，应尝试直接缝合带。慢性半脱位矢状面带的重建将在下面的二期手术中讨论。
VI区
掌骨层面的伸肌腱病变预后比远端病变好。这有几个原因。首先，肌腱非常宽，通常可以用3-0芯线和上皮肌腱鞘缝合法缝合。此外，它们是滑膜外的，与任何关节无关。同时，肌腱偏移大于远端，伸肌和屈肌系统之间不平衡的可能性较小。软组织覆盖比远端区域好，但与屈肌腱相比仍然相当薄。在这个层面上，外伸肌腱的功能是伸展MP关节。因此，应对MP接头延伸进行阻力测试。然而，外源性肌腱是由连接腱连接的，患者仍然可以通过相邻肌腱来延长关节。术后，早期用动态夹板固定可以减少肌腱粘连。据报道，屈曲丧失比屈曲丧失更为常见扩展。
VII区
撕裂伤不会导致半脱位，除非矢状带的三分之二受到影响。稳定的裂伤可以通过将受影响的手指贴在相邻的手指上来治疗图10.20对抗无名指掌骨的咬伤。伸肌腱纵向分开。伸肌支持带水平的伸肌腱损伤是由于开放性撕裂伤（常累及多条肌腱）或闭合性断裂所致，最常见于桡骨远端骨折后。为了修复这个层面的开放性撕裂伤，至少要打开一部分支持带。关于是否重建受影响肌腱上的支持带一直存在争议。一些外科医生主张切除支持带以避免术后粘连。其他人建议至少重建部分支持带以防止肌腱半脱位或弓形。虽然肌腱和支持带之间的粘连似乎更有可能，Newport等人。与邻近区域相比，VII区病变的预后没有差异。肌腱修复本身应该是一个稳定的核心缝和一个上皮肌腱鞘缝。同时应特别注意桡、尺神经感觉支的合并损伤。为了防止疼痛和难以处理的神经瘤的发展，应进行神经末端的初次缝合。由于肌腱之间的排列非常接近，一次撕裂造成多条肌腱损伤的情况时有发生。肌腱的识别是相当困难的，因为它们倾向于缩回前臂。因此，必须对外科解剖学有透彻的了解。Botte等人。描述了一种有用的技术，通过将无菌标签贴在止血器上，止血器夹在肌腱近端的缝合处，从而标记回收的肌腱。EPL肌腱断裂通常与桡骨远端骨折或类风湿性关节炎有关。对桡骨远端骨折后EPL破裂的两个主要原因进行了假设。一方面，在钻掌侧钢板固定孔或选择太长的螺钉伸入伸肌室时，肌腱可能会受伤。另一方面，骨折背侧错位的碎片可能会损伤肌腱。由于这一过程的退行性，如果没有不可接受的肌腱缩短，肌腱端到端的修复通常是不可能的。相反，肌腱重建可以通过EI到EPL肌腱转移或插入肌腱移植来完成。这两种技术将在下面关于二次手术的章节中讨论。
VIII/IX区
第八级和第九级的伸肌腱损伤包括肌腱连接和肌腹损伤。与VII区损伤一样，肌腱回缩的恢复和识别具有很大的挑战性。可能对肌肉和/或神经造成复合损伤。了解运动神经支配的顺序有助于区分运动神经损伤和肌腱损伤。腕部和手指的运动支分为两组，近端浅部组和远端深部组。近端浅表群包括ECRL、ECRB、ED、EDM和ECU肌。神经纤维进入肌肉靠近外侧上髁。暴露骨间后神经时，应选择腕关节ECRB与ECRL肌腱（旋后肌近端）与ED、EDM、ECU（旋后肌远端）之间的间隔，以避免损伤运动支。远端深部组包括APL、EPB、EPL和EI。它们起源于前臂的下半部，靠近骨骼平面。在这个区域，肌肉和肌腱的充分修复是非常困难的。单是肌肉纤维的缝合几乎没有拉伸强度。因此，应尽量缝合肌腱或筋膜层，而不是单独缝合肌肉纤维。然而，这些缝合线通常不够坚固，不适合术后动态治疗方案，术后应开始固定3-4周。
术后护理
与屈肌肌腱损伤一样，术后充分治疗的重要性不能被高估。伸肌腱愈合本身与屈肌肌腱愈合没有太大区别。然而，必须考虑的是，治疗方案需要解决强大的对抗力量对屈肌肌腱。最初，静态的术后治疗方案被认为是足够的所有损伤，因为理论上肌腱粘连是有限的，因为大多是滑膜外性质的伸肌肌腱。实际上，然而，虽然长时间的固定可以使肌腱愈合而不受干扰，但由于粘连的形成，它仍然会促进运动的丧失。这个问题可以通过早期主动或被动运动来解决，这反过来又增加了间隙形成和缝合肌腱断裂的风险。对于屈肌肌腱损伤，近年来，动态的术后治疗方案已经被开发出来，可以减少术后粘连的形成而不损害缝合肌腱的稳定性。然而，严格的固定是一些适应症的治疗选择。槌伤应采用全时静态夹板治疗8周。中央滑动闭合性破裂（III区损伤）也是如此。对于靠近伸肌支持带（第八区和第九区）的损伤，也应考虑固定，因为通过缝合肌肉周围的筋膜层可能无法获得足够的拉伸强度。术后在Ⅲ-Ⅴ区固定开放性损伤不可避免地会导致严重的粘连，因为肌腱非常宽，并且与邻近骨的关系密切。为了克服这个问题，埃文斯描述了一种术后治疗方案，通过有限的早期主动运动（“短弧运动”）减少粘连。该方法基于生物力学研究，检查了防止粘连形成所需的伸肌腱偏移。Duran等人。发现3-5毫米的被动肌腱滑动足以达到这个目标。Evans51将IV区和V区肌腱偏移的术中测量值与Brand和Hollister先前的测量值进行了比较，并估计60°的PIP关节屈曲转化为5mm的Lister结节处的肌腱滑动。对于协议，需要三个手指夹板。在手指伸直训练中，手指伸直0°时，会影响到手指的伸直。在每一个醒着的小时，夹板被移除，并遵循一个受控的主动运动协议。首先用夹板固定PIP关节30°的屈曲和20-25°倾角的屈曲。在规定的限制内，在主动和被动运动重复20次后，放上第三个夹板，在0°延伸范围内稳定PIP接头，同时保留倾斜接头。然后，患者主动伸展和弯曲倾斜关节20次。在研究方案的第二和第三周，PIP关节的屈曲度增加到40°和50°。在一项回顾性研究中，Evans报告说，与一组术后固定的患者相比，动态方案的临床结果有显著改善。V–VII区损伤的动态活动可通过使用橡皮筋系统的被动伸展和受影响手指的主动屈曲实现（图10.21）。该方案也被称为“逆转华盛顿”或“逆转克莱纳”方案。鼓励患者从术后第二天开始，每小时进行10次主动屈曲和被动伸展练习，持续3周。MP关节屈曲的活动范围在开始时限制在30°，并逐渐增加到60°，直到第三周结束。3周后开始主动活动，6周后取出夹板。肌腱的负荷在6周内逐渐增加。在一项前瞻性随机研究中，与静态夹板相比，动态夹板治疗4周、6周和8周后，V区和VI区病变的总主动活动性更好。图10.21动态伸展夹板。早期动态运动也优于EI肌腱移植重建EPL后的固定。在进行了动脉编织术后，肌腱更加稳定，3周后可以停止使用夹板。然而，在EI肌腱转移后，主动伸出拇指比动态夹板没有优势。对于IV区到VII区的撕裂伤，另一个不同的概念是立即控制主动运动（ICAM）夹板固定方案。这个方案，也被称为相对运动夹板，鼓励受影响手指的主动运动，通过一个简单的夹板将患趾保持在比相邻关节少15°到20°的相对运动。这个概念的基本原理是，将手指放在比相邻手指稍长的位置会导致力的减少，而与MP关节的位置无关。最近，ICAM也被应用于尺骨小头综合征的boutonière畸形、矢状带断裂和侧-侧肌腱转移术后的护理。结果、预后和并发症结果结果随病变部位、骨或周围组织损伤程度的不同而有很大差异Hung等人。报告38例患者术后动力夹板固定术后总活动度平均°。II-IV区病变的患者表现出最差的结果，平均全身活动度为°。对于MP关节水平的病变，有几项研究报告了术后动态夹板固定术后的效果优于固定术，总主动运动范围为°到°。
难题
伸肌腱损伤后最常见的并发症是肌腱与周围组织之间形成粘连。在这种情况下，可能会出现腱止点，当MP关节也弯曲时，限制了PIP关节的屈曲。粘连的形成应首先通过手部治疗和夹板固定受影响的关节，以改善肌腱滑动。如果4-6个月后活动范围没有足够的改善，可以考虑伸肌腱腱松解术。在执行任何附加程序之前，一个稳定的皮肤封套是一个先决条件。肌腱松解术可以优雅地使用广泛唤醒技术，没有镇静和止血带使用肿胀的利多卡因和肾上腺素（见上文患者选择）。单靠肌腱松解术可能不足以改善运动范围。另外一个囊切开，副韧带松解，甚至屈肌腱松解术可能是必要的。Creighton和Steichen报告了指骨和掌骨骨折修复后伸肌腱松解术的结果。总的活动范围平均提高了31%，但只有21%的时候需要额外的包膜切开。次要程序临床提示手指畸形的二次矫正非常困难。病人应该意识到，恢复“正常”的手指运动是很少见的。
悬垂的指尖
软组织，修复时机，术后充分小心。临床结果通常通过全主动运动来评估。Hung等人。将一个手指的°全主动运动确定为正常值。一些作者采用了屈肌肌腱损伤的评估系统。或者，结果可以通过伸展或屈曲的总滞后来比较，正如Miller在年提出的那样。MP关节远端的病变比近端病变的疗效差。Newport等人。报告例患者的回顾性分析结果，其中大多数患者采用静态夹板固定。在没有相关损伤的患者中，64%的患者获得了良好或良好的结果，平均总活动度为°。然而，仅50%的患者在I区到IV区的病变导致良好或良好的结果。Evans发现III区撕裂伤修复6周后，总主动活动度为°，并采用早期主动运动方案。即使肌腱长度稍有增加，也会导致锤击伤后伸肌滞后。因此，在许多病人中，会出现一些残余畸形。然而，这种畸形很少与长期预后相关。然而，随着延伸滞后超过40–50°，相当多的患者需要矫正。尤其是在初次治疗后6个月内，如果对任何额外的固定治疗有疑问的话。如果保守治疗失败，应与患者讨论手术治疗。由于伸肌和屈肌肌腱系统之间的微妙平衡，二次手术后的结果并不总是令人满意的。现有的任何一种方法都不能一成不变地提供可靠的结果。畸形的矫正可能是不完整的，可能会有一些屈膝的丧失，疼痛的减轻不能可靠地预测。应排除关节的任何伴发性关节炎；如果软骨恶化，应考虑采用倾角关节融合术。图10.22悬挂指尖。 图10.23皮肤和肌腱切除术。如果需要手术矫正，可以选择简单的联合切除骨痂和皮肤。这种皮肤腱鞘炎也被称为布鲁克斯-加纳手术。在这个过程中，一个椭圆形的楔形皮肤和下面的软组织，包括疤痕累累的伸肌腱，从受累的趾关节背侧切除（图。第10.22–24节）。伤口边缘通过整体缝合缝合闭合，导致关节轻微过度伸展。然后用克氏针将其固定在所需位置6周。另外，也可以进行Fowler松解术（中心滑动肌腱切断术）或甚至重建螺旋斜支持带韧带。这两种方法主要用于矫正天鹅颈畸形，需要柔韧的PIP关节。因此，下一节将讨论这些问题。天鹅颈畸形锤击伤。全面的病史检查和体格检查将有助于区分槌状病因和其他病因。在这种情况下，伸肌肌腱断裂导致伸肌力集中在PIP关节（图10.25）。如果关节掌板松弛，天鹅颈畸形会立即发生。然而，即使它不是松懈开始，它会随着时间的推移，由于增加伸肌拉力。如果PIP关节的超伸超过一个临界点，则会发生关节突跳。这可能比姿势畸形更让病人不安。对于末端伸肌腱无法修复的慢性锤状畸形患者，采用了中央滑动肌腱切断术来治疗天鹅颈畸形。该程序也被称为Fowler释放。通过中心滑移的横断，伸肌机构应重新平衡，以增加倾斜接头上的拉伸力。Grundberg和Reagan报道了一系列20例患者，PIP关节伸展平均减少10°到小于2°。一项生物力学研究表明，能够纠正伸肌延滞的天鹅颈畸形是一种典型的手指畸形，可由多种原因引起，包括先天性掌指掌板松弛和内在紧绷。通常与某种形式的关节炎有关；然而，它也可能是由于掌板在关节点高度松弛所致。在这些情况下，松弛的矫正可以通过指浅屈肌肌腱的腱鞘炎来指示。图10.24远端指间关节固定。图10.25天鹅颈畸形的病理生理学。当肌腱延长愈合时，畸形仍然存在。
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