影响外科修复强度的因素很多（图9.6）：（1）穿过修复部位的缝合线的数量-强度与核心缝合线的数量大致成正比；（2）修复的张力-与缝隙形成和修复的刚度最相关；（3）核心缝线的购买；（4）肌腱-缝线连接的类型–锁定或抓住；（5）缝合线的直径锁定在肌腱中–小直径的锁会降低锚定力；（6）缝合线的口径（直径）；（7）缝合材料的材料属性；（8）周围缝合线，（9）肌腱滑动路径的曲率-修复强度随着肌腱弯曲度的增加而降低；而且（10）最重要的是，肌腱的持力受不同程度的创伤和创伤后组织软化的影响，对修复强度起着至关重要的作用。为了获得最佳的外科修复，必须考虑上述因素并将其纳入修复设计中。根据Tang等人的建议，购买至少0.7至1.0cm的核心缝线是产生最大持力的必要条件。Cao等人94，核心缝合线的轻微张力是抵抗修复部位裂开的必要条件。在握力方面，锁紧肌腱-缝线连接处通常比抓握连接处更好。根据谢等人的说法，缝合锁的直径必须达到或超过2毫米。Tan和Tang建议购买更多的核心缝线（1.2cm）并锁定修复斜切肌腱。Barrie等人和Taras等人。通过增加缝合线口径，大大提高了修复强度。临床上，成人使用的缝线口径为3-0或4-0；2-0以上的缝线过大，手部僵硬。图9.6影响肌腱外科修复强度的因素。肌腱-缝合连接在外科修复中要么是抓着的，要么是锁定的；锁定连接的变化很大（图9.7）。抓修理一般比锁紧修理弱。在锁紧连接处，交叉锁提供与环形锁相同的强度。暴露的和嵌入的交叉锁产生相同的强度。在肌腱上有相同数量的缝合线时，不同的锁定连接会导致强度上的细微差异。尽管如此，十字锁或圆锁的维修似乎比凯斯勒式的彭宁顿锁维修要略强。Pennington锁提供了比十字锁或圆锁更松散的连接。周边缝合有助于“整理”近似的肌腱残端；它们也可以增加修复的强度。深咬周边缝线增加修复强度。增加缝线购买或复杂的周边缝线，如Silfverskild方法，增加整体强度。然而，大多数外科医生只选择简单的外周缝合。一些外科医生甚至不补充外周缝线时，多股核心缝已经使用。在有一个强大的多股核心修复，周围缝线贡献很少的力量。事实上，为了简化修复操作，多股芯线缝合（有或没有一些周边缝合线）就足够了。除了手术因素，肌腱弯曲也会影响力量。在曲线载荷下肌腱的外科修复比线性载荷下的要弱；修复强度随着曲率的增加而降低。机械上，在线性张力下的筋束不会弯曲，而在曲线张力下的筋束同时受到线性拉力和弯曲力的影响。因此，弯曲手指在弯曲载荷下更容易发生修复失效。当手指移动到接近完全屈曲时，强烈弯曲的肌腱特别容易失败（图9.8）。环形滑车对指屈肌腱的功能至关重要。滑车保持肌腱的路线接近指骨，以获得肌腱偏移的最佳机械效率。长时间失去鞘和滑车会导致屈肌肌腱在手指弯曲时发生前移位-弓弦。在手指中，A2和A4滑车的位置和功能最为重要。在没有其他滑车或护套的情况下，有必要对两个滑车进行保存或重建。然而，考虑到其他滑车和护套的存在，任何单个滑车（包括A2或A4滑车）的损失似乎不会造成什么有害后果。Tang22和Tomiano等人。结果表明，切开A2滑车长度的一半或三分之二，或整个A4滑车的切口都不会导致肌腱弓索和手指屈曲的损失。在体内，A2滑车的切口降低了肌腱运动的阻力，减少了修复失败的几率。失去A3滑车本身也没有什么后果，但是A3滑车附近的一个较长的鞘层切割，包含C1或C2，会导致肌腱弯曲。因此，为了保持肌腱功能，应避免出现明显的鞘层损失；然而，鞘层滑车的一小部分（长度2cm）的损失，即使包括最关键位置的A2滑车的一部分，也不会产生实质性的机械后果。图9.7肌腱修复中不同的肌腱-缝合连接：锁定和抓握连接图9.8当筋束受到线性拉力（A）或曲线张力（B、C）时，作用在筋束上的力是不同的。（A）承受线性拉力的筋束仅由线性拉力加载。（B，C）承受曲线张力的筋束同时受到线性力和弯曲力的荷载。修复后的肌腱在直线拉伸和弯曲时更容易失效。从（B）到（C），随着滑行路径曲率的增加，筋束上的弯曲力增加（F2F1）。在较大的滑动曲率下，肌腱以较小的线拉力破坏。从（B）到（C），随着手指逐渐弯曲，肌腱以越来越小的线性张力失效。（C）当手指接近完全屈曲时，肌腱特别容易失效。在（C）中，当滑过曲率较大的关节（1′和2′）时，肌腱更容易断裂。手指屈肌肌腱在相当无阻力的滑膜环境中滑动。当肌腱受伤和修复时，肌腱运动阻力增加。以下因素会产生抗肌腱滑动的能力：（1）肌腱滑动表面粗糙；（2）伤口的生物反应，例如皮下和肌腱水肿；（3）缝合材料暴露引起的摩擦；（4）由于缝合线的放置而增加肌腱的体积；（5）腱鞘或滑车的紧密闭合使肌腱滑动通道变窄；（6）肌腱在滑车或腱鞘边缘卡住；（7）术后伸肌栓系和关节僵硬，加重屈肌肌腱的运动；（8）粘连，限制肌腱滑动。创伤和手术后，肌腱会发生炎症、愈合和水肿。筋束体积增大，增加了窄鞘隧道内的阻力。鞘外皮下水肿也阻碍肌腱运动。在决定术后运动程序的严格程度时，应考虑这些影响肌腱滑动阻力的因素。安全边际可以通过强有力的外科肌腱修复或适当地减压来避免修复断裂来提高。生物愈合强度是所有肌腱修复的核心问题。Urbaniak等人、Aoki等人、Kubota等人。以及Boyer等人。用动物模型描述了愈合屈肌肌腱的强度。他们发现，在手术后的最初几周里，力量要么保持不变，要么实际上有所下降。强度下降，特别是术后第二周的强度下降，被认为是由于肌腱残端软化导致的，这降低了缝合线的持力。我们使用鸡模型进行的研究表明，愈合肌腱的强度在最初的4周内是稳定的，然后在第5周和第6周显著增加（超过3倍）；此后，肌腱愈合强烈，很难破坏。术后第五周和第六周对恢复体力至关重要。加速愈合，旨在将这一关键的“力量增长”期提前几周，是目前肌腱愈合分子调控研究的焦点。
诊断
屈肌肌腱损伤在大多数情况下是开放性的，由锐利的伤口或挤压引起，但也可以表现为闭合性损伤。由于大面积创伤造成的开放性损伤常与神经血管缺损有关。闭合性损伤通常与手指主动屈曲时的用力伸展有关。屈肌腱断裂也可发生在类风湿性疾病、基恩伯克病、舟状骨骨不连、钩状骨或桡骨远端骨折中。仔细观察患者的病史和损伤机制可以提醒外科医生肌腱损伤和相关损伤的程度。受伤手指的自然休息姿势对评估很重要。当受累手指处于相对伸展的位置，同时指尖关节和下倾关节失去主动手指屈曲时，FDP和FDS肌腱的完全撕裂很容易诊断。如果患者能够在PIP关节运动受阻的情况下主动弯曲下倾关节，则可以诊断为FDP肌腱无损伤或仅部分损伤（图9.9）。为了评估FDS肌腱的连续性，检查者将相邻手指完全伸直。如果患者不能主动弯曲PIP关节，则FDS肌腱完全切断（图9.10）。小指FDS肌腱的变异是经常发生的。30–35%的小指的FDS与无名指或中指的FDS有关。一些小手指（10–15%）缺少一个FDS肌腱。这些患者在测试期间小指屈膝受限或无。手指弯曲阻力减弱表明肌腱可能部分断裂。为了测试FPL肌腱，拇指MCP关节稳定在中立位置。要求患者弯曲IP关节。关节处主动屈曲丧失表明FPL肌腱完全断开。图9.9指深屈肌肌腱的连续性和功能检查。当近端指间关节屈曲受阻时，远端指间关节屈曲表明FDP肌腱的连续性和功能。图9.10指浅屈肌肌腱的连续性和功能检查。如果患者无法弯曲受检手指的近端指间关节，而其他手指的屈曲受阻，则表明FDS肌腱功能丧失。近端指间关节完全屈曲表明FDS肌腱的功能和连续性。神经和血管功能应定期评估，因为伴随损伤的神经血管束在一侧或两侧手指或正中和尺神经在腕管或前臂远端是常见的。手指牙髓感觉丧失或手部某些内在肌肉功能丧失是此类伴随损伤的征兆；在计划手术策略时，必须包括神经血管损伤的治疗。如果发现手指或手由于血管裂伤而血管减少或无血管，血管吻合术应是紧急手术。否则，在伤口清创后，撕裂的屈肌肌腱可以修复（当有经验的外科医生随时可用时），或者皮肤可以闭合，以便有经验的外科医生在几天内延迟一次修复。一定要拍底片。合并骨折并不少见，需要治疗。计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）通常不需要诊断开放性肌腱损伤。然而，对于诊断闭合性肌腱断裂或怀疑断裂的初级端到端外科修复，这些工具具有特殊的价值。如果怀疑闭合性肌腱断裂，应使用MRI。超声检查也可能显示肌腱断裂。治疗/外科技术主要和延迟的主要修复只要可能，手部和前臂的急性屈肌腱撕裂应首先或在延迟初级阶段治疗。初级肌腱修复是在伤口清理和清创后立即进行的端到端修复，通常在创伤后24小时内进行。延迟性一期修复是指肌腱撕裂伤后3周甚至4周内进行的修复。没有临床研究证实了一次修复的最佳时间。理想的情况是指屈肌腱撕裂伤患者在受伤后不久被带到诊所；手术在几个小时内开始，有经验的外科医生随时可供选择。在关键部位（如2区）受伤的肌腱不应由经验不足的外科医生进行修复。相反，肌腱修复可以推迟到有经验的外科医生。我比较喜欢的故意拖延时间是4-7天，当感染的风险可以得到适当的解决，水肿已经大大减少。修复延迟超过3-4周可能会导致肌肉-肌腱单位的静态缩短；对于这些晚期病例，延长前臂肌肉内的肌腱可以缓解张力（图9.11）。如果术后屈肌腱断裂发生在术后几周至一个月内，则可以重新修复；当肌腱末端明显回缩或完整的FDS肌腱断裂时，二次肌腱移植可能是断裂病例的唯一选择。图9.11初级和延迟初级屈肌腱修复的决策流程图。适应症与禁忌症外科技术手和手臂被擦洗并披上。伤口应彻底清创，切除失活组织，并用抗生素溶液冲洗伤口。第一次或延迟一次端到端肌腱修复的位置主要是指肌腱损伤干净，肌腱周围组织损伤有限。神经血管损伤不是初次修复的禁忌症。肌腱软组织覆盖的丧失和骨折的存在是临界适应症。皮瓣转移可修复皮肤及皮下组织的局部缺损。仅限于指骨或掌骨干的简单骨折可以用螺钉、钢丝或髓内无头螺钉固定，然后肌腱可以修复。然而，严重的挤压伤，严重的伤口污染，广泛的软组织丢失，或滑车和肌腱结构的广泛破坏是肌腱修复的禁忌症。多个关节部件的严重损伤和骨折累及不同层次的骨骼或无法产生稳定的内固定是肌腱修复的禁忌症（框注9.2）。
麻醉
臂丛神经阻滞通常是足够的；当相关损伤严重时，也可以使用全身麻醉。止血带放在上臂上。然而，在整个手术过程中病人完全清醒的情况下，无止血带的局部麻醉可能更为有益，这被称为拉隆德提倡的“大清醒”屈肌腱修复术。这种方法使病人能够主动地弯曲和伸展手术手指，使外科医生能够确认运动是平稳的，不会导致修复部位裂开，并且修复强度足以使手术台上的早期主动运动。1%利多卡因与1:万肾上腺素的麻醉混合物在手术切口前20至30分钟在手术等候室给予（方框9.3）。肾上腺素能阻止毛细血管出血，并在浸润到手术区25分钟后产生最大的毛细血管收缩。手指或手是由肌腱与其浅表组织的切口水平决定的。手通常由助手握住，以便在手术过程中可以调整。手术时建议放大。肌腱通过手指掌侧的锯齿形皮肤切口暴露出来，如布鲁纳切口或侧切口。当伤口位于手掌或前臂时，通常需要通过扩大伤口的开口进行侵入（图9.12）。框注9.3如何进行局部麻醉以进行完全清醒的修复1.屈肌腱一期或延迟一期修复可在局麻下进行，无需止血带，病人在整个手术过程中完全清醒。2.对于1-3区的修复，局部麻醉的方法是注射1%利多卡因和1:000肾上腺素预混合。外科医生应该为每根肌腱修复的手指准备10毫升这种麻醉剂。注射局部麻醉剂手术前20-30分钟。3.对于1区和2区损伤，第一次注射点位于手掌中平面，靠近MCP关节，共注射5毫升麻醉剂。针应该垂直于皮肤，以减少疼痛，注射是在皮下组织。4.等待5-10分钟后，第二次注射（2ml）于掌侧中线近节指骨的中部。紧接着，第三次和第四次注射（分别为2ml和1ml）沿着手掌中线注射到中指骨和远节指骨的中部。5.完成上述四次注射后15分钟，即可开始手术。6.对于前臂修复（5区），在手术前15分钟，将20-50毫升的1%利多卡因和1:肾上腺素注入多个部位，这些部位将进行手术切口。图9.12皮肤切口用于接近手指和手掌的肌腱。
1区受伤
在这个区域，只有FDP肌腱。当肌腱撕裂位于该区的远端（1A区和1B区）时，由于短节与近端肌腱相连以防止回缩，在许多情况下，近端和远端都很容易在离皮肤伤口不远的地方找到。当切入1C区和一些远端肌腱切口时，肌腱可能会较近端回缩。通常有必要做一个切口来找到回缩的近端残端。使用镊子，外科医生可以将近端肌腱从手掌切口一点一点地向前送入手指的远端切口（图9.13）。这个动作不会损伤鞘管或近端肌腱末端。然后，将一根25号的针穿过近端肌腱插入手指根部或中间，暂时固定住肌腱。对于1A区损伤，远端残端很短。肌腱近端可用Bunnell缝合或改良Becker缝合3-0聚丙烯缝合，并在远端指骨底部提起骨膜瓣（图9.14）。缝线穿过一个斜的钻孔，穿过钉子取出，然后系在钉子上方的一个纽扣上。为了避免缝线穿过指甲，近端肌腱可使用加固缝线修复或微型锚栓缝合至远端肌腱残端的鱼口开口（见图9.14）。另一种方法是在远端指骨上钻一个横孔。肌腱残端缝合后，缝合线穿过孔，通过开放式入路或经皮穿刺固定在另一端。图9.13手掌远端的一个单独的切口通常是必要的，以找到回缩的指深屈肌肌腱并将其远端推进。（A）手掌远端的一个切口，用来找到近端的残肢。（B）作者经常使用镊子在不损伤肌腱残端的情况下，用镊子一点一点地将收缩的近端肌腱向前送入手术区。（C）针穿过鞘和近端肌腱横向插入，暂时固定近端肌腱，以缓解修复过程中的张力。图9.区肌腱与骨连接的方法。（A）用传统的方法将肌腱固定在指深肌腱上。通过以下方法将远端肌腱残端固定到骨骼上：（A）将残端直接缝合到残余的FDP肌腱上；（C）将肌腱穿过骨环；（D）将缝合线从指尖拔出；（E）微型锚栓；（F）通过骨中的横孔将缝合线形成环状；以及（G）从近端残端到远端残端、附近骨膜和远端指间关节掌板远端插入位置的一组10股或更多股坚固的修复。图9.15一种肌腱与骨的连接，通过切开远端短残端并加强缝合修复近端残端或使用4-0缝线的移植物。
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