肩锁关节损伤的治疗进展 [复制链接]

来源：中国中医骨伤科杂志

作者：医院宫玉锁

肩锁关节损伤是临床上较为常见的肩部损伤，约占肩部损伤的12%，而肩锁关节脱位在所有关节脱位中占8%，多由直接暴力所致，常见的损伤机制是患肩着地，暴力作用于肩锁关节，锁骨肩峰端向下抵至第一肋骨形成杠杆作用，先伤及肩锁韧带，大部分患者为年龄低于35岁的青年，男女比例为8:1．在肩锁关节损伤中，肩锁关节不完全损伤约是肩锁关节完全损伤的2倍，大部分是轻度损伤和半脱位。依损伤程度可分为肩锁韧带损伤、断裂，肩锁关节前后不稳定，向上移位一般不超过锁骨厚度的二分之一，肩锁韧带及喙锁韧带均断裂，则锁骨完全抬起，其次少见的向后及向下脱位。尽管在临床上肩锁关节损伤很常见，但是对于肩锁关节损伤的治疗目前仍存在争议，传统治疗主要以非手术治疗为主。目前，随着外科技术的进步及各种新型内固定材料的出现，肩锁关节损伤手术治疗的疗效普遍较好，但仍存在争议。本文就目前对于肩锁关节损伤的治疗方法综述如下。

肩锁关节解剖及损伤分型

肩锁关节解剖肩锁关节指由肩胛骨肩峰的关节面与锁骨肩峰端的关节面构成的微动关节。另有连接于肩胛骨喙突与锁骨下面的喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）加固。肩锁关节损伤大多数是从高处跌落后肩部先着地，导致肩峰下移，造成关节周围韧带及肌肉损伤、肩锁关节脱位。运动中多见于摔跤、柔道、体操运动。肩锁关节关节囊薄弱，其稳定性主要依赖于上方的肩锁韧带、斜方肌和三角肌腱纤维和下方的喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带）。Rosenorn和Pedersen相关生物力学研究表明，维持肩锁关节稳定的主要结构为喙锁韧带。

肩锁关节损伤分型目前，对于肩锁关节损伤的分型，目前最常用的是Rockwood分型：分为I～VI六型。具体为：I型为肩锁关节韧带完整，无关节脱位。Ⅱ型为肩锁关节半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带破裂，喙锁韧带中的斜方肌韧带部分也有断裂，肩锁关节分离或部分性脱位。Ⅲ型为肩锁间的完全脱位，圆锥韧带和斜方韧带已完全断裂所致。Ⅳ型为锁骨端肩峰的后方移位，在前后位上肩峰和锁骨外侧端形成重叠移位。Ｖ型为肩锁关节脱位锁骨外侧端向头端翘起，锁骨外侧端往往插入斜方肌前缘，导致二分离骨端的肌肉阻隔。Ⅵ型为完全脱位的肩锁外侧端移位至喙尖下方，喙肱肌和肱二头肌短头联合肌腱的后方，可伴有臂丛或腋动脉血管损伤。

治疗

保守治疗RockwoodⅠ型和Ⅱ型肩锁关节损伤的治疗，目前普遍认为保守治疗为首选治疗方法。最常见的保守治疗方法有局部冰敷、消炎镇痛、使用外固定来保持肩部舒适而缓解症状。常见的有上肢悬吊带固定、管型石膏固定、前臂支具外固定等，这些外固定方法对于肩锁关节损伤的治疗均没有明显的差别。很多研究报告，前臂外固定治疗对肩锁关节损伤有较好的疗效。对于保守治疗的患者，前臂悬吊带固定通常使用到疼痛症状消失，并逐渐的进行肩关节的功能锻炼，避免长时间固定而引起肩关节僵直及肌力减弱等并发症。目前对于RockwoodⅢ型的治疗方法，保守治疗还是手术治疗争议很大，过去传统的治疗以保守治疗为主，虽然保守治疗很难获得解剖复位，但也能获得良好的功能复位，然而手术治疗能够使肩锁关节达到解剖复位，减少肩部畸形的发生。Song等研究发现，对于近５０％RockwoodⅢ型肩锁关节损伤的患者采用非手术治疗，在长期随访中发现肩关节损伤的并发症在很多情况下对患者影响极小，并且很多患者都不需要手术治疗。梁勇健通过Meta分析研究发现，对于RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的患者，保守治疗和手术治疗均有效，且对肩关节的功能恢复及预后均没有明显的差别，但是对于患者术后恢复工作的时间来说，手术治疗较保守治疗要长，而且手术治疗的术后并发症较保守治疗明显，因此对于RockwoodⅢ肩锁关节脱位的患者建议采用保守治疗。

手术治疗对于RockwoodⅣ～Ⅵ型的肩锁关节损伤的治疗，目前很多学者认为采用手术治疗，而目前手术治疗的方式有很多种，就目前所有的手术治疗方案，迄今为止，尚无治疗肩锁关节损伤的一种理想方法。没有研究表明一种手术方法优于其他手术方法，目前常用手术治疗方式有以下几种。

切开复位内固定术:切开复位内固定术是肩锁关节损伤最常用、最便捷的手术治疗方法，切开后将脱位的肩锁关节复位。优点就是可以直观的观察到肩锁关节损伤的程度以及关节、韧带损伤的情况，并且可以根据手术中所见到的情况决定具体的治疗方案，可以达到最好的治疗效果。目前，对于高能量导致肩锁关节损伤，通常采用切开的方式进行损伤评估，并采用切开复位内固定术进行治疗。目前常见的切开复位内固定材料有克氏针、克氏针张力带、Knowles针、锁骨钩钢板、缝合锚、Bosworth法螺钉等内固定方法。既往采用克氏针或克氏针张力带固定来治疗肩锁关节脱位，有一定的临床疗效，但是由于克氏针过细或过粗均影响治疗，若针太细导致固定不牢靠，若针太粗则容易造成骨质劈裂，同时容易出现断针或克氏针松动等并发症。

Stucken等通过回顾性研究发现对于肩锁关节脱位的患者，采用克氏针张力带进行治疗，患者的随访满意率小余50%．目前临床上已很少应用克氏针张力带治疗肩锁关节脱位。Knowles针固定是以带螺纹的Knowles针固定外端锁骨，Knowles针在一定情况下克服了克氏针固定的缺点；但其也有自身的缺点，除了喙锁间固定的可靠性欠佳，还容易引起肩锁关节的退变以及创伤性关节炎的发生。而无论是螺纹针、克氏针，还是同时行张力带钢丝固定，都会在术后容易发生钢针的游走、松动，弯曲折断，甚至滑脱至胸腔，损伤胸膜、周围神经血管等并发症。锁骨钩钢板在肩锁关节损伤的临床治疗中应用广泛，因其结构与锁骨的“Ｓ”型外形匹配。钢板的钩部从肩关节的后下方插入肩峰的后下方，形成关节间的杠杆作用，锁骨钩钢板在骨折两端及锁骨两端产生持续、稳定的把持力，对肩锁关节起到很好的固定作用，能够对周围软组织及喙锁韧带的修复、愈合提供无张力的稳定环境，并且能够有效地避免传统外侧钢板固定所引起关节炎的弊端，临床操作简便，术后可以早期进行肩关节的功能锻炼，是近年来应用较为广泛的一种治疗方式。

主要缺点是病人术后肩部出现疼痛、活动受限、肩关节僵硬、并出现不同程度的肩峰撞击的并发症。王海明等研究发现，锁骨钩钢板治疗肩锁关节损伤的并发症多见于术后长期固定的患者，所以术后肩锁关节稳定后，应尽早的取出内固定物。吴晓明等研究表明，锁骨钩钢板能够很好地维持肩锁关节的稳定性，但长期留置会导致各种并发症，如肩关节活动受限、肩峰下撞击综合征、冈上肌肌腱炎等。Bosworth法螺钉固定法是在锁骨与喙突间使用加压螺丝钉进行固定，并对肩锁韧带进行修复，但对喙锁韧带未进行暴露及修复，以前在临床广泛使用。但是在喙突固定螺钉技术上有一定的困难，并且有螺钉拔出及松动的风险，此外，螺钉容易引起神经、血管损伤的症状等问题。现在此种方法临床上很少使用，而更多的使用缝合锚钉进行固定，但是缝合锚同样存在拔出和移位的可能。

肩峰端切除术对于新鲜或陈旧的肩锁关节脱位采用的肩峰端切除术，可以消除肩锁关节炎，改善外观，通常切除肩峰端2CM或2.5CM，同时在锁骨外端重叠缝合三角肌和斜方肌，修复或重建喙锁韧带。但是肩峰端切除后，肩关节的稳定性下降，容易造成肩关节的不稳。Beitzel等在生物力学的实验中证实，尽管对喙锁韧带及肩锁关节上方、后侧的关节囊进行保留，如果切除10MM左右的锁骨远端，会显著增加锁骨的向前移位，锁骨远端的切除会导致肩关节的不稳定。所以很多学者主张对于肩锁关节急性损伤的年轻患者保留锁骨远端。

动力肌肉转移术:动力肌肉转移是利用喙肱肌和肱二头肌短头向下牵拉的动力来维持锁骨的位置，截断喙突，连同附着的喙肱肌和肱二头肌短头上移至锁骨，螺丝钉固定，最早应用于治疗陈旧性肩锁关节脱位。动力肌肉转移术使损伤的肩锁关节得到动力性复位，术后可以进行早期的功能锻炼，有利于肩锁关节的早期对合。Jiang等利用半联合肌腱重建喙锁韧带同时采用缝合锚固定治疗肩锁关节损伤，取得良好的临床疗效。

喙锁间固定:随着骨科技术的快速发展，肩锁关节损伤的手术治疗观念已经从既往的坚强内固定转变为非刚性内固定、弹性固定、重建上。肩锁关节稳定中喙锁韧带是最重要的装置，目前对于喙锁韧带的研究相对较多。采用Bosworth螺钉治疗是由锁骨的远端固定到喙突双侧的骨皮质，生物力学性能上可以达到很高的稳定性，并且强于正常肩锁关节的生物力学强度，术后肩关节评分优良率高于70%．但是由于Bosworth螺钉使喙锁间有了坚强的固定，从而限制了锁骨的生理性旋转，影响肩关节的功能活动，后期可能出现螺钉断裂、再次发生肩锁关节脱位，内固定物难以取出等并发症，并且由于Bosworth螺钉固定后需要再次手术取出内固定物。所以，有的学者推荐临床上采用缝线、缝合锚等进行喙锁间固定。喙锁间固定常应用于临床上，但术后偶尔出现钢丝断裂、喙锁韧带钙化等现象。

喙锁韧带修补:对于肩锁关节损伤患者，喙锁及肩锁关节韧带的修复一般需要在损伤后两周内进行手术治疗。而目前对于喙锁韧带及肩锁韧带损伤的治疗，主要采用切开修补，是在充分暴露的情况下对脱位的肩锁关节进行复位，然后直接缝合撕裂的韧带，并采用临时外固定支具进行保护，直到韧带完全愈合后去除外固定。*学员等通过研究提出肩锁关节稳定性的恢复过程中喙锁韧带的重建起着十分重要的作用，而双锁扣钛板系统重建喙锁韧带可达到稳定肩锁关节的目的。但是，缝合后韧带完整性修复的不确定性及韧带的瘢痕愈合，使喙锁韧带的张力减低，导致复发率增高等是此手术方式存在的主要问题。

韧带重建技术:对于肩锁关节损伤的韧带重建技术，目前最常见的方式有解剖重建及非解剖重建两类。非解剖重建通常使将喙肩韧带及半联合肌腱转移。年Weaver-Dunn首次提出治疗肩锁关节脱位采用喙肩韧带转移的方法，而目前主要应用的手术方式是改良后的Weaver-Dunn术式。许多手术医师使用新型材料以及动力重建混合解剖重建治疗肩锁关节损伤，取得良好的临床效果，术后韧带的强度接近完好韧带的强度。曹欣等采用改良Weaver-Dunn技术治疗肩锁关节脱位患者52例，术后患者肩关节功能恢复满意。董纪全对45例肩锁关节脱位的患者，采用锁骨钩钢板喙锁韧带重建进行治疗，临床疗效满意。郝鹏等采用自体掌长肌移植重建喙锁韧带并联合带线锚钉固定的手术方式来治疗肩锁关节脱位的患者，结果发现临床疗效满意，并能够有效地改善肩关节的功能活动。刘文泉等通过研究发现，对于新鲜肩锁关节脱位的患者，采用Endobutton喙锁韧带重建配合闭合穿针进行治疗，操作简单，临床疗效确切，从而有效地提高了肩锁关节早期的机械稳定性和晚期的生物性性能。

关节镜技术:目前，随着微创技术的快速发展，关节镜技术成为治疗肩锁关节损伤的微创技术的重要手段。因其具有创伤小，对韧带周围血供的影响小，组织剥离少等优点，并且由于伤口小，从而缩短了伤口愈合的时间及肩关节功能活动的恢复时间，从而得到广大研究者的认可，关节镜技术也是未来发展的良好方向。Venjakob等对于肩锁关节脱位的患者采用关节镜下双Endobutton双束重建技术进行治疗，术后经过58个月的随访，术后随访发现96%的患者肩锁关节稳定性可靠。潘昭勋等通过对比研究肩锁关节脱位患者关节镜下以及切开直视下两种情况的治疗效果进行比较发现，关节镜下进行手术治疗，具有创伤小、术后恢复快等优点，而且治疗效果不亚于开放手术。也有研究者在关节镜下采用Endobutton缝线技术，通过喙锁韧带间固定治疗肩锁关节脱位，疗效显著。赵加松等采用关节镜辅助下袢钢板治疗RockwoodⅢ型急性肩锁关节脱位，临床疗效良好。但关节镜操作需要有良好的操作技能及经验，同时需要专业设备，同时也会增加患者的医疗费用。目前对于关节镜下治疗随访时间较短，远期疗效有待于进一步观察与研究。

小结

综上所述，目前对于肩锁关节损伤的治疗方法较多，主要分为保守治疗与手术治疗。保守治疗能够很好的避免手术所带来的创伤，以及植入内固定所带来的排异反应，或内固定所出现的断裂、松动等并发症，但是需要很长一段时间的外固定进行固定，早期不能有效的进行功能锻炼，后期会出现肩关节活动受限、肩关节周围炎等一系列问题。手术治疗在临床上往往根据患者受伤程度及分型情况来选择适当的手术治疗方法。综上，对于肩锁关节损伤的每种方法都有其弊端，所以我们要不断探索，进一步完善相关研究来证实肩锁关节损伤的最好手术方案，制定出更加有效且并发症少的治疗方案。

来源：中国中医骨伤科杂志年10月第24卷第10期