周围神经损伤的全套康复
周围神经损伤(Peripheralnerveinjuries)是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。
损伤原因及发生率
常见周围神经损伤原因有压砸伤、挤挫伤、牵拉伤、枪弹伤、切割伤、手术误伤、注射伤等。周围神经损伤在平时战时均多见，与颅脑和脊髓损伤相比更为常见，例如12%的肱骨干骨折可伴有桡神经损伤，18%的膝关节脱位可致胫神经或腓总神经损伤。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤，上肢神经伤较下肢多，约占60～70%。
四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。
病理变化
周围神经损伤虽不会危及生命，但可引起严重的功能丧失，其最主要的病理变化是神经纤维受损造成断裂，远端轴索和髓鞘自近及远产生变性、碎裂，其后为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬，2-3周内变性过程完成，神经的兴奋与传导功能丧失。如果神经膜未遭破坏，则逐渐形成空管。其后从近端轴索形成轴芽，逐渐向远端延生，神经再生速度为1-2mm/d。神经再生成完成后其功能将逐渐恢复，如果再生受阻，在半年后神经膜管会因周围组织的压迫而萎缩，再生无望。
分类
根据外伤后神经组织遭破坏的程度不同，临床上常分为三类：神经失用症、轴索断裂、神经断裂。
神经失用症
神经无明显结构损伤，但有传导功能障碍，多为挤压或药物损害引起，一般在2～3周内自行恢复。
轴索断裂
指神经外膜仍连续，内膜可完整或损伤，但神经轴突部分或大部分断裂，常为挫伤或拉伤所致。轴突可再生而自行恢复，但费时较久，恢复可能不完全。
神经断裂
神经部分或完全断裂，多为切割、开放性损伤或严重拉伤所致。
临床表现
周围神经损伤后该神经支配的组织（皮肤、肌肉和骨关节）出现感觉、运动和植物神经功能障碍等症状和体征，具体表现为：
①感觉障碍局部麻木、灼痛、刺痛、感觉过敏、实体感缺失等；
②运动障碍软瘫、肌张力降低、肌肉萎缩；
③植物神经功能障碍局部皮肤光润、发红或发绀、无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙脆裂等；
④反射障碍深、浅反射减弱或消失。
辅助检查
（一）常规检查
1、三大常规：血液、尿液、粪便。
2、电解质、肝、肾功能、乙肝两对半、血脂、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。
3、胸部和损伤部位X线照片、B超检查、心电图检查、肺功能检查。
4、神经电生理检查：肌电图、神经传导速度、感觉诱发电位、运动诱发电位、F波、H反射等。
（二）可选择检查
损伤部位CT、MRI检查。
康复评定
(一)感觉障碍的评定
根据深浅感觉障碍部位、范围和程度，可以做病变的定位和定性，按照感觉障碍和肌电图感觉神经传导速度测定，评定感觉神经病损程度。
神经干叩击试验(Tinel征)这是神经轴突再生较髓鞘再生快，神经轴突外露，被叩击时出现的过敏现象。当神经损伤后或损伤神经修复中，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。
(二)运动障碍的评定
主要包括肌力测定、肌围度测定、关节活动度测定和日常生活活动（ADL）能力评定等。此外，还有反射检查、植物神经检查等。
（三）电诊断对病变程度和预后的评定
电生理诊断对判断周围神经损伤的范围、部位、性质与程度均有重要价值，其中肌电图和神经传导速度检查既对周围神经损伤程度判断有重要参考价值，又可作为监测与评价周围神经损伤后神经再生与功能恢复的重要手段。
康复治疗
康复治疗原则是消除炎症、水肿，减少神经损害，防止肢体挛缩变形，促进受损神经再生，防止肌肉萎缩，使神经传导功能、肌力、耐力及运动协调得到恢复。
(一)急性期
及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生肌肉萎缩、挛缩畸形。治疗方法包括保持良好体位、抬高患肢、被动活动和推拿，并早期利用超短波、短波、微波消炎、消肿，温热疗法和水疗法促进血液循环、改善局部营养，激光照射疗法促进神经再生。药物治疗如：神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯、B族维生素等有助于神经生长。
(二)恢复期
急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、增强肌力和促进感觉功能恢复，改善关节活动度，尽可能恢复神经的正常功能，矫正畸形。治疗方法包括运动治疗、作业治疗、针灸、理疗和矫形器使用等。对保守治疗1-2个月无效而又适合或需要手术治疗的周围神经损伤病人，应及时进行手术治疗。手术治疗可分为神经探查修复术和早期肌腱移位术。
(三)后遗症期
此期康复治疗在于促进神经肌肉的功能代偿，或通过使用矫形器及特殊用具，最大程度地恢复生活活动能力及一定的工作能力，使患者早日回归社会、重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。对严重畸形肢体可行手术矫正。
常见合并症的康复
（一）浮肿、肿胀
周围神经损伤可损及血管周围的交感神经，使血管张力丧失，可引起肢体水肿、循环障碍、组织液渗出增多是浮肿的原因之一，肌肉瘫痪时，肌肉对内部及附近血管的交替挤压与放松停止，“肌肉泵”的作用消失，阻滞了静脉与淋巴回流，也会引起肢体肿胀，处于下垂位的肢体肿胀更显著。当肢体处于下垂位、关节屈曲挛缩、腋部有疤痕挛缩时，更易发生肿胀。可采有抬高患肢，弹力绷带压迫，患肢作轻柔的向心按摩与被动运动，热敷、温水浴、蜡浴、红外线、电光浴以及超短波、短波或微波等方法来改善局部血液循环、促进组织水肿或积液的吸收。使用裤腿形气囊脉冲加压及减压治疗，以促进患肢的静脉与淋巴回流。
（二）挛缩、畸形
由于浮肿、疼痛、肢位不良、受累肌与其拮抗肌之间失去平衡等因素的影响，常易出现肌肉、肌腱挛缩。挛缩一旦发生，不但难以治疗，而且影响运动并助长畸形的发展，因此，预防极为重要。除采用预防浮肿的方法外，还应将受累肢体及关节保持在功能位置上，可使用三角巾、夹板、石膏托或其他支具作固定或支托。如已经发生了挛缩，应进行关节松动术、被动牵拉、理疗；受累肢体的按摩；各种温热疗法、水疗及水中运动等。
（三）灼性神经痛
在周围神经部分性损伤病例中有l％～5％发生灼性神经痛，表现为患肢远端顽固的烧灼样疼痛，原因尚未十分明确。可能与交感神经的传导异常有关，如作脊髓颈胸节段（上肢）或胸腰节段（下肢）交感神经节封闭可一时性缓解疼痛，则作相应的交感神经节切除可获良效。因损伤部位神经瘤形成而引起神经痛，需行神经瘤切除术。如神经痛较轻，可采用冷敷、热疗、TENS、超声波等理疗方法，也可用针灸镇痛或服用一定剂量的非甾体类消炎止痛药物如芬尼康等。
（四）假性神经瘤
发生在神经近侧断端，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区，一般物理治疗和药物治疗效果不明显，严重者需要手术切除。
常见周围神经损伤的康复
(一)臂丛神经损伤
1、臂丛的组成
臂丛由颈段脊髓发出的神经组成。主要支配上肢的肌肉，作用是指挥上肢的运动。
2、损伤原因
上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。
3、损伤的类型、表现和治疗
1）全臂丛神经损伤：整个上肢呈弛缓性麻痹，各关节不能主动运动。上肢感觉除臂内侧尚部分区域存在外全部丧失，上肢腱反射全部消失，肢体远端肿胀。治疗可应用肩部上举、内收及外展运动锻炼，或用肩轮训练。
2）上臂丛神经损伤（C5-7）:主要表现为肩不能上举，前臂屈曲困难，上肢伸面感觉大部分缺失，三角肌和肱二头肌萎缩明显，前臂旋前亦有障碍，手指活动尚正常。治疗要预防肩关节内收、内旋及拇指内收挛缩。
3）下臂丛神经损伤（C8-T1）:表现为小鱼际肌及腕屈肌麻痹。呈爪形手畸形。前臂及手尺侧感觉缺失。治疗为预防伸腕挛缩，需带伸腕夹板。
（二）腋神经损伤
腋神经为臂丛后束的分支，支配小圆肌、三角肌及三角肌表面的皮肤。由于走行时紧贴肱骨外科颈，肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。
1、表现
腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。
2、康复治疗
综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩，为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。
（三）肌皮神经损伤
肌皮神经是臂丛外侧束的终末支，支配喙肱肌、肱二头肌、肱肌和前臂外侧皮肤。肌皮神经是上肢重要的神经，单独的损伤很少见。在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。
1、表现
肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。
2、康复治疗
肌皮神经损伤后的最大康复问题是肱二头肌瘫痪，对日常生活和工作的影响较大，因此治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。
（四）桡神经损伤
桡神经在肱骨中下1/3处贴近骨干，此处肱骨骨折时桡神经易受损伤。骨痂生长过多和桡骨头前脱位可压迫桡神经，手术不慎也可伤及此神经，桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌不受影响。
1、桡神经损伤的临床表现
腕下垂，拇指内收畸形,拇指不能向桡侧外展，即不能翘起大拇指,第2-5指的掌指关节不能伸直,前臂不能旋后，有旋前畸形,损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。桡神经在前臂损伤多为骨间背神经损伤，感觉及肱三头肌、肘后肌、桡侧腕长伸肌均不受影响。
2、康复治疗
根据需要采用神经减压、松解或缝合术。必要时采用屈肘、肩内收前屈及神经前移等方法克服缺损。神经吻合效果较正中神经及尺神经为好。如不能修复神经，可采用前臂屈肌属肌腱转移术。三头肌瘫痪影响不甚严重，因屈肘肌放松和地心引力可使肘关节伸直。神经未恢复前可使用悬吊弹簧矫形器，保持腕背屈。
（五）正中神经损伤
正中神经在腕部较表浅，易被锐器伤及。肱骨髁上骨折与月骨脱位，常合并正中神经伤,继发于肩关节脱位者为牵拉伤。腕部骨质增生、腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大，而产生慢性神经压迫症状。肘部正中神经损伤的表现除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和食指不能屈曲，握拳时拇指和食指仍伸直。有的中指能部分屈曲，食指及中指的掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。
1、临床表现
拇指不能对掌,拇、食指处于伸直位，不能屈曲,手的拇指一侧肌肉萎缩,大鱼际肌萎缩，呈“猿手”畸形,拇、示、中指和无名指的桡侧一半掌面以及其背面第二节和末节，及桡侧大半手掌的感觉消失。正中神经损伤常合并灼性神经痛；由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。
2、治疗
早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。如神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇、屈指、拇对掌功能。
（六）尺神经损伤
在腕部、尺神经易受切割伤。尺神经深支为运动支，有时可受刺伤或贯穿伤。在肘部，尺神经受直接外伤或骨折脱臼合并损伤。严重肘外翻畸形及尺神经脱臼所引起的尺神经损伤，又称慢性尺神经炎。全身麻醉时如不注意保护，使手悬垂于手术台边，可因压迫过久而引起尺神经瘫痪。颈肋或前斜角肌综合征时，以尺神经受损为最多。
1、临床表现
小指分开不能并拢,手呈爪形畸形,手背掌背之间的肌肉萎缩，是凹陷状,无名指与小指不能夹住纸片或夹纸无力,手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。
2、康复治疗
根据损伤情况作松解、减压或吻合术。为了获得足够的长度，可将尺神经移向肘前。尺神经吻合术的效果不如桡神经和正中神经好。桡神经在远侧为纯运动纤维，正中神经远侧大部为感觉纤维，而尺神经中感觉纤维与运动纤维大致相等，故缝合时尤需准确对位，不可有旋转。在尺神经远侧单纯缝合感觉支或运动支，效果良好。如无恢复，可转移食指、小指固有伸肌及指浅屈肌代替手内肌，改善手的功能。术后应装配支持性矫形器，渐进性运动及感觉训练。
（七）坐骨神经及分支损伤
坐骨神经来自腰骶丛神经，由腰4、5和骶1、2、3神经根组成,是全身最大的神经，在坐骨切迹处出骨盆，进入臀部。下行至大腿下三分之一处分为胫神经和腓总神经。因此，坐骨神经总干的损伤远比其终支的损伤为少见。腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。
1、临床表现
坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨阈步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。
2、康复治疗
由于坐骨神经的行程很长，高位严重损伤后的恢复时间也很长，易出现并发症。应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子促进神经再生，神经肌肉电刺激治疗小腿和大腿后面的肌肉、运动疗法增强肌力，感觉训练，以TENS、经络导平、封闭等缓解疼痛。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗、高压低频脉冲电疗法等治疗。
（八）腓总神经损伤
腓总神经损伤在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。
1、临床表现
足下垂，足不能翘起，走路呈跨阈步态,踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸,足呈马蹄内翻畸形,小腿外侧和足背皮肤感觉消失,胫前及小腿外侧肌肉萎缩。
2、康复治疗
可用足托或穿矫形鞋使踝保持在90°位。物理治疗促进神经再生，运动治疗、神经肌肉电刺激增强足和足趾背伸肌力。因足下垂和内翻，行走时稍不慎就可扭伤外踝，因教育病人预防继发性损伤。如为神经断裂，应尽早手术缝合。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。
（九）胫神经损伤
股骨髁上骨折和膝关节脱位是损伤胫神经的常见原因。
1、临床表现
足趾不能屈曲,足只能向上活动，不能向下活动,足底皮肤感觉缺失，针刺不痛,足呈仰趾畸形。
2、康复治疗
重点是预防足畸形，可用小腿矫形器或穿矫正鞋。训练足跖屈动作，做足跟提起练习。重视感觉障碍的康复和病人教育，防止足底压疮和溃疡的发生。控制灼性疼痛症状，可采用TENS、HVPC或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。
康复护理要点
（一）一般护理
1、良肢位：
矫形器可起到固定、矫正、制动、辅助运动的作用。
2、并发症的预防和护理
1）促进静脉回流：抬高患肢、对患肢行向心性按摩和被动运动、顺序充气式四肢血液循环治疗、弹力绷带压迫。
2）防止肌肉萎缩和关节挛缩
3）卫生宣教
（二）功能指导
1、维持关节活动度：被动运动或自我主动运动。
2、局部按摩，改善血液循环，防止组织粘连，延缓肌肉萎缩。
3、促进感觉功能的恢复：应用牙签、冷热、触摸进行训练。
预后与社会回归
周围神经病损后的恢复过程很长，因此出院后继续康复治疗是很重要的。
（一）随访
一周、二周1次，接受医生或治疗师的指导。一旦出现病情加重、矫形器不适、皮肤破损等，就应立即就诊。
（二）病人的再教育
注意对皮肤的护理，避免烫伤、擦伤。有植物神经功能障碍者，可在温水内浸泡20min，然后涂上油膏，每天1次，可防止皮肤干燥和破裂。如果已有伤口，就不要再按摩、不要再涂油，医院诊治。
（三）家庭康复
病人积极参与家务活动，如打扫卫生、煮饭、种花及尽量生活自理，是一种有效的功能训练。其它的一些作业活动，如缝纫、木工、工艺、娱乐等均可在家里进行。在家庭康复措施中，家庭成员的参与和配合很重要。有时家属必须学会一些被动活动、简易器械牵引的方法，使病人能在家里继续治疗。
（四）社区康复
已建立了社区康复网络的地区，病人应充分利用社区资源进行康复治疗。这是既节约资金，又行之有效的方法。
（五）职业康复
对严重的神经病损，如臂丛损伤的病人，职业康复是必须考虑和接受的问题。应当充分利用病人的才能和兴趣，给予病人相应的训练，并为他们创造学习和就业条件，取得就业机会。
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来源：上栗针灸
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