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关于肱骨近端骨折固定的技术众多，选择恰当的治疗方式和手术方案所面临的情况就更为复杂了。下面给大家介绍一下手术治疗中常采用的髓内针固定、切开复位和内固定两种手术技术。
治疗目标
用坚强固定达到肱骨近端的解剖复位，以允许早期功能锻炼。
喙锁韧带损伤的微创修复技术被骨科医师广泛应用。此种修复技术离不开缝线。我们常常应用5号不可吸收聚酯缝线通过微型钢板来完成治疗。
由于钢板与缝线之间有巧妙的孔线结构，便于打结，所以应用普通的方结就可完成。
手术技术优缺点
髓内针
优点：对骨质疏松固定更加稳定，对软组织损伤小。
缺点：顺行髓内钉插入后的肩袖功能障碍；多发骨折效果差，后期内固定去除概率高。
切开复位内固定
优点：可能可以进行解剖复位，功能更好，再次手术简单。多发骨折更稳定的固定，固定坚强，可辅助植骨。
缺点：切开复位增加感染风险，增加骨坏死风险
手术技术
肱骨近端骨折的髓内钉固定
患者平卧在可透X射线的手术台上，胸部抬高30~40°。影像增强器位于术者对侧。往回转动C形臂X线机，可对肩关节和肱骨进行前后位的充分成像，向前转动X线机可对肩关节和肱骨进行侧位的充分成像。
▲A:向后旋转C形臂;B：拍摄正位像
C:向前旋转C形臂；D:拍摄肩和肱骨的侧位像
在肩峰前外侧面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界处沿肌纤维走行劈开三角肌。为了保护腋神经，三角肌劈开不能超过肩峰远端5cm。
A:自肩峰前外侧做斜切口，于三角肌前、中1/3交界处沿纤维走行分离该肌；B:切口的位置；C:建立入路
直视下，顺纤维走行切开肩袖。在肱骨扩髓时进行全层缝合以保护肩袖免受损害。
在肱骨头后侧打入1根带螺纹的克氏针，起到“手柄”的作用，反旋肱骨头部达到复位的位置。
①外科颈部分骨折
②固定螺钉作为“操作杆”整复骨折
在肱二头肌肌腱后面插入导针，在前后位及侧位透视引导下推进达到适当的位置。
▲置入初始导丝
仔细推进近端扩髓器，保护肩袖。使用复位设备复位骨折块，并钻入圆头导针。
依次连续扩髓，使肱骨髓腔达到预定直径，通常比髓内钉直径大1~1.5mm。
扩髓完成后，把髓内钉插入髓腔，切勿将骨折块撑开，确保钉尾埋入肱骨头的关节面。
▲肱骨近端骨折顺行穿钉固定
使用外装设备拧入近端锁定螺钉。仔细铺展软组织，以避免损伤腋神经。
▲穿入髓内钉后置入锁定螺钉
直视下全层缝合修复肩袖。
▲置入髓内钉后修复肩袖
前后位和侧位透视下确认复位情况和螺钉的位置及长度。
肱骨近端骨折的切开复位和内固定
患者仰卧在可透过X线的手术台上，将胸部和肩部垫高与桌面成30°-40°。将C形臂X线机置于手术台旁术者的对侧；向后旋转C形臂X线机使其对前后位充分成像，然后向前旋转C形臂X线机使其能对肩和肱骨的侧位充分成像。(图同髓内针固定）
做胸大肌三角肌入路显露肱骨近端。
剥离三角肌的前部以显露骨折部位。
如有必要，在肱骨头后侧打入1根带螺纹的克氏针，起到“手柄”的作用，反旋肱骨头部达到复位的位置。在肩袖肌腱(冈上肌)处缝线对肱骨头复位有帮助。
▲采用经骨的不可吸收缝线缝合，结合肩袖缝合，以增强固定和控制结节部骨折块
对于3部分或4部分骨折，将附着于移位的肱骨结节上的肩袖肌腱进行缝合以帮助固定。
▲在肩袖上缝线可以协助结节部位的固定
对于单纯骨折，复位后用克氏针临时固定；在X线透视下确定复位情况。如果内侧为粉碎性骨折则要确定未发生内翻畸形。
将钢板放在大结节上、肱二头肌肌腱的后面，临时用克氏针固定；在Ⅹ线透视下确定钢板处于正确的位置。钢板固定位置太靠近易引起撞缶，钢板距肱二头肌肌腱太近则有可能损伤旋前动脉。
将枚锁定螺钉拧入钢板上的螺孔，固定在肱骨头部分，然后将1~枚固定于肱骨干上。在X线透视下确定螺钉在软骨下的位置和复位的质量、将X线透视机置于手术台旁术者的对侧时更易操作。
确认复位准确后，在Ⅹ线透视引导下拧入固定螺钉。
对于粉碎性骨折，用螺钉将钢板固定于近端，再将肱骨干端复位固定于钢板上。如此操作可避免内翻错位，内翻错位的失败率较高。对于内侧粉碎性骨折，使用螺钉固定肱骨头中下部也可增加稳定性。
▲锁定钢板内固定
对于3部分或4部分骨折，将缝线穿过冈上肌和肩胛下肌的肌腱可帮助控制骨折块。
将结节部用钢针和(或)缝线固定于关节面，通过肩袖的间隙观察成用手触，有助下将小结节复位至骨头。有时，小结节上关节面的复位是关键。肱管近端骨折重建有困难时，X线透视能起到帮助作用。
▲缝线用于结节部碎片的固定和复位
用与部分骨折相间的方法将钢板固定，肩袖可固定在钢板上以增加稳定性。
在前后位和侧位用X线透视确认复位情况和螺钉的位置。
术后处理
以主动辅助的关节活动度功能锻炼开始早期康复。
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『早读』肱骨近端切开复位、钢板内固定术
王蕾：肱骨近端不同骨折类型的治疗策略
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