北京好荨麻疹专科医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/掌侧板及副韧带改变
掌侧板和侧支韧带的变化伴随着屈曲挛缩。屈伸挛缩可发生在PIP关节。相比之下，在MP关节，伸展性挛缩发生，但由于掌侧板和副韧带解剖，屈曲挛缩是罕见的。指间关节掌侧钢板在解剖学上与指间关节不同。MP关节的保护位置是屈曲的。掌骨头的凸形和掌侧喇叭形使侧支韧带在屈曲时处于最大张力（图21.7）。MP关节掌侧钢板有纵横交错的纤维带，随着关节的伸展而膨胀，弯曲时可折叠。因此，MP关节掌侧板的伸展比屈曲长得多（图21.8A）。与此相反，指间关节侧支韧带的紧密性不随关节屈伸而改变。掌侧板相对不可压缩。相反，掌侧钢板随着关节的屈曲和伸展向上和远端滑动（图21.8B）。掌侧钢板不附着在近端指骨上，因为这样会阻止完全伸展。装配线是指骨掌侧表面上的两个脊，与之相连的是屈肌鞘、克莱兰韧带、格雷森韧带、斜支持带韧带和横向支持带韧带，以及更近距离的掌骨横韧带和MP关节掌侧板。正常情况下，PIP关节掌侧板与装配线之间没有韧带结构，关节的延长是不可能的。损伤后，掌侧近侧钢板和装配线之间形成两条带（检查索）。这些是病理结构（图21.9）。它们在掌侧板的底部较厚，在装配线上有一个较薄、较长的近端顶点。长春新碱系统的交通动脉深入到缰绳。指间关节挛缩症是以止回为主的止回针。当需要手术时，将这些检查索和附属副韧带分开，可以使指间关节延长。事实上从来没有必要分开副韧带。临床提示创伤后挛缩?手背水肿?由液压MP关节流体积聚驱动的负手位置?肌腱的相互张力?手腕弯曲，手指伸展?手指MP伸展，PIP弯曲?随着时间的推移，MP处的固定伸展和PIP处的固定屈曲?MP侧支和掌侧指尖板紧密图21.7掌指关节侧支韧带的凸轮样活动。侧支韧带在屈曲时处于最大张力，这是因为掌骨头的凸轮和掌侧扩张形状。图21.8（A）纵横交错的纤维带构成掌指关节掌侧板，这些纤维带允许随着关节伸展而扩张。（B）近端指间关节掌侧钢板相对不可压缩。与MP关节相反，PIP掌侧钢板在近端和远端滑动，关节屈曲和伸展。
基础科学/疾病过程
受伤、感染、过度固定和手部夹板不当都容易导致关节僵硬。手受到任何损伤的最初反应是水肿形成。除非防止水肿积聚，否则关节会呈现韧带最松弛的姿势。韧带挛缩和纤维化会导致关节在这种异常位置（图21.10）无法活动，即：■手腕：屈曲■拇指：内收■MP关节：延伸■PIP关节：屈曲。这是消极或受伤的手部姿势；手腕姿势和MP关节姿势是其发展的关键。当手腕允许弯曲时，外部伸肌肌腱的张力增加会导致MP关节伸展。当接近最小值，韧带绷紧时。损伤后，水肿液通过液压驱动MP关节伸展。在这个姿势中，屈肌的张力增加，伸肌的张力降低。因此，手指在指尖和凹陷处弯曲。在指间关节或屈伸关节没有液压驱动，因为屈伸指间关节的侧支韧带紧度和液体容量变化很小。因此，指间关节的位置变化是继发于MP关节的变化。轻微的腕关节屈曲发生在忽视水肿的手，因为屈肌的总力量超过了伸肌。手背烧伤引起的烧伤后爪挛缩同样导致MP关节固定伸展，PIP关节屈曲。因此，易受关节僵硬影响的创伤手，必须适当地固定，方法是将手放在固有的正位，使MP关节屈曲，指间关节伸展。
病人选择
这些措施可能在损伤后早期更有效，在水肿期和随后的胶原愈合期，此时液体可以置换，胶原重塑。一旦疤痕和纤维化已经成熟，它就不太可能对非手术措施做出反应。这些措施包括夹板。其他手部治疗措施，如减轻水肿（通过抬高四肢和戴压缩手套）、湿热和超声波，可以增强夹板的有益反应。夹板是指在所需矫正方向上施加非弹性力。在夹板的初始阶段，5分钟内组织快速移位。只有当组织水肿转移后，夹板的外力才能导致胶原重塑。夹板固定一段时间后快速的畸形复发不应使患者气馁，因为这是由于运动导致的组织液重新分布所致。只有坚持下去，夹板最终才会对胶原蛋白产生预期的效果。随着时间的推移，患者注意到需要更少的时间和力量来达到预期的效果，并且在去除夹板后，手指恢复到收缩位置的速度更慢、更轻。最后可逐步解决患者肌肉僵硬的活动范围，并最终解决关节僵硬的问题。图21.9（A）方格索由一个宽大的底座连接到掌侧板上，锥形顶点连接在装配线上。（B）近端指间屈曲挛缩的解除需要切除缰绳，注意不要损伤两指动脉之间的横向交通血管。对于PIP关节屈曲挛缩，患者可佩戴夜间渐进式静态夹板（图21.11）。使用关节千斤顶（位于康涅狄格州格拉斯顿伯里的联合千斤顶公司），患者在允许的情况下每隔2或3分钟拧紧一次螺钉，从就寝前1小时开始。为了舒适起见，可以在就寝时将螺钉拧松半圈。关节千斤顶可能很难保持在小指上的位置，因为它的近端基部倾向于从手掌的尺侧边缘晃动。在这种情况下，一个定制的手心热塑性夹板与维可牢尼龙搭扣带，可以收紧的PIP关节可能是适当的。支架内置高压缩泡沫支撑远端指骨。对于超过60°的PIP关节屈曲挛缩，这些夹板可能是不合适的，因为它们会在倾斜关节上产生不适当的拉伸应力。这些夹板必须小心安装，以避免倾斜关节处的过度拉伸应力。掌侧远端压力应在指关节掌侧板上，而不是指端。夹板，如钢丝泡沫手指延长夹板（DeRoyalLMBHandRehabProducts，SanLuisObispo，CA）体积较小，可能更适合活动患者白天使用。连续手指铸型，每3天更换一个新的铸型，在一个困难的，似乎没有反应的情况下，或者当PIP关节弯曲度60°时，可能会有帮助。PIP关节伸展性挛缩很少作为单纯的关节挛缩发生。它们几乎总是涉及关节囊以外的结构，如伸肌机制的粘连。可在中指骨周围放置关节带，手指处于最大被动屈曲状态（图21.12）。随着时间的推移，绷带会收紧以增加屈曲。在手掌和手指上贴上舒适的“眼镜蛇皮”可以达到同样的目的。有多种屈曲夹板可供选择，当MP关节处有伸展张力时，可在这些关节上施加静态屈曲力。其中一种慢性渐进性屈曲夹板是指关节千斤顶夹板（联合千斤顶公司，东哈特福德，康涅狄格州）
治疗/外科技术
PIP关节屈曲挛缩大于70°的单纯非手术治疗不太可能有效。此外，一旦通过非手术措施达到改善的平台，并且仍然存在功能受损的残余畸形，就需要进行手术。也可以说服一个关节内的一个或一个阻碍性的图像改变。一旦肿胀消退，如果关节活动范围突然停止，而不是逐渐增加对被动运动的抵抗力，临床判断将使人相信夹板已达到最大效益。
膝关节屈曲挛缩
重要的是首先评估是否有皮肤短缺。长时间的关节挛缩，即使没有软组织疤痕，也可能导致软组织纵向缩短。可以决定做一个掌中段纵向切口，分成多个Z形成形块作为进入切口。对于严重伴发的软组织挛缩，可计划从同侧指背外侧面（Joshi皮瓣）（图21.13）或邻指交叉指皮瓣，或同指岛状皮瓣。如果没有软组织缺损，可采用任何常规掌侧之字形手术入路。最主要的异常是肩锁韧带缩短。如果屈肌肌腱损伤是首发事件，可能需要屈肌腱松解术或二次修复。屈肌鞘正好位于A2滑轮的远端，并将其与掌侧钢板的近端边缘分离（见图21.9）。可能需要温和的被动伸展，以打破其他粘连后，检查切除，以实现关节完全伸展。图21.10（A）未受伤的手放松的姿势。（B）水肿在伤手背部的有效空间积聚，使手腕屈曲，掌指关节过度伸展，近节指间关节屈曲，拇指内收。一种“跳跃”的感觉偶尔会被注意到，因为一旦释放了checkrein，PIP关节就会完全伸展。这是继发于副韧带的cam效应，只切断两侧副韧带最背侧的纤维即可缓解。斜支持带韧带的紧绷也可能导致PIP关节屈曲挛缩，尤其是与boutonière畸形的倾角关节过度伸展有关。然后指示斜支持带韧带横断。
髋关节伸直挛缩
只要有足够的软组织瓣覆盖伸肌机制，一个中背纵向曲线手术切口就不需要关闭近端或远端的整个切口。这样，软组织闭合不会限制关节松解后的屈曲。背外侧皮肤切口也可以充分暴露伸肌罩。横断支持带韧带纤维被分开，外侧带抬高，同时保留中央滑动插入。切开背关节囊，关节被动弯曲。近节指骨背侧的伸肌腱粘连被解除。如果在背囊切开术后出现跳跃现象，则切断两侧副韧带的大部分背侧纤维，直到没有残留的跳跃为止。在严重的关节内纤维化的情况下，可能需要分开两个侧支韧带，并用一个小的解剖器来游离掌板粘连（不将掌板从其远端插入处分离）。在精心挑选的病例中，部分切除伸肌机制的适当部分对那些有内在或外在的伸肌腱紧绷的患者是有帮助的（见图21.5）。对于外部性伸肌紧绷的患者，中央肌腱部分被切除。对于内在紧绷的患者，只切除伸肌罩的侧带和斜纤维。矢状带纤维保持完整，因为它们是将伸展从伸肌机构传递到MP关节的主要方法一旦手指在伸直时僵硬，屈肌肌腱经常会附着在它们的床上。这些切口应通过操作手或前臂肌腱的复位来检查。通过在屈肌上放置牵引力，手指应该完全弯曲。如果不能做到这一点，就必须进行屈肌腱松解术。在进行肌腱松解术时，一个很好的麻醉管理方法是使用局部麻醉浸润的肿胀技术，使用利多卡因和肾上腺素的混合物。这使得所谓的“完全清醒”局部麻醉浸润方法成为可能，避免了长时间止血带缺血或局部阻滞的麻痹效应，并确保患者的充分合作。只有当病人能在手术台上积极地恢复正常功能时，关节松解或关节松解才达到终点。
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