北京中科医院亲身经历 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_5154120.html本文未经授权禁止转载接上篇：最新综述：手腕各种创伤解剖与MRI阅读技巧，满满干货！摘要手腕和手部的解剖结构复杂，包含许多小的结构。磁共振成像（MRI）是评估该区域各种创伤和病理状况的理想成像方式，并且经常在拍完x光线片后进行。在这篇文章中，我们描述了手腕和手部各种创伤和病理状况的正常解剖、成像技术和MRI表现，包括隐匿性骨折、骨坏死、韧带和肌腱损伤以及压迫性神经病变。小指的磁共振成像01解剖每个手指包含掌骨、近端指骨、中指骨和远端指骨。掌骨与形成CMC关节的腕骨近侧列连接。远端，掌骨与近端指骨连接，形成MCP关节。每个手指中的近端指骨和中指骨铰接以形成近端指间关节（PIP）。每个手指的中指骨和远端指骨关节形成远端指间关节（DIP）。小指MCP和指间（IP）关节周围的主要稳定韧带是桡侧和尺侧副韧带，以及掌侧板，这是关节囊的纤维软骨增厚。每个掌侧板附着于副韧带，以及MCP关节处的矢状带和掌深横韧带。小指的伸肌肌腱由外在和固有肌腱的组合形成（图26）。外在肌腱起源于前臂，由骨间后神经支配，由趾总伸肌（EDC），固有伸肌（EIP）和趾小伸肌（EDM）组成。EDC和EIP肌腱穿过第四伸肌隔室，而EDM肌腱穿过第五伸肌隔室。只有大约一半的人有明显的第五个手指的EDC腱。EIP肌腱通常插入第二个手指的EDC肌腱，而EDM肌腱则移动到第五个手指。伸肌可以是外在的，也可以是固有的。外在肌腱存在解剖学变异，其用于延伸小指的MCP，PIP和DIP。固有伸肌腱主要由骨间肌形成。小指展肌是个例外，它形成了第五个手指的尺骨外侧带。固有肌腱作为内侧和外侧带进入手指。图26.手指伸肌示意图，包括肌腱、伸肌帽韧带和伸肌矢状带。在每个手指的MCP和PIP关节之间，伸肌肌腱分成三束韧带，分别为中央韧带、桡侧和尺侧韧带。中央韧带插入中间指骨的基部。外侧韧带结合其各自的腰束止于PIP关节并形成连体肌腱。这些连体肌腱在远端指间关节区域合并，并作为末端肌腱插入远端指骨的基部（图26）。远端连体肌腱由三角腱膜连接。伸肌腱帽主要位于每个小指近端指间关节的背侧，用于稳定伸肌肌腱，防止其发生异常横向运动。此外，桡骨和尺骨矢状带位于每个小指的MCP关节水平（图26和图27）。它们在关节周围从伸肌腱帽延伸到掌侧板，用于稳定MCP关节水平的伸肌肌腱。图27.手指掌指关节的正常解剖。A）其中一个小指在掌骨头和MCP关节水平的横截面图显示了掌侧板、副韧带和屈伸肌腱的位置。B）42岁女性掌骨水平手指轴向质子密度（PD）非脂肪抑制（NFS）磁共振（MR）图像显示掌侧板（箭头）纤维软骨增厚。桡侧主韧带（短箭头）和副韧带（长箭头）被清晰显示。C）在同一个手指稍近的轴位PD-NFSMR图像上，可以看到位于中央的指总伸肌肌腱与相邻的桡骨和尺骨矢状带（箭头）。掌侧也可见指浅屈肌和指深屈肌肌腱（分别为短箭头和长箭头）趾浅屈肌肌腱（FDS）和趾深屈肌肌腱（FDP）构成小手指的屈肌机制。FDS肌肉起源于前臂，由正中神经支配，并弯曲腕部MCP和PIP关节。FDP肌肉也起源于前臂，由正中神经和尺神经支配，并弯曲腕部MCP和IP关节。FDS位于每个小指的FDP表面，止于近节指骨水平。FDS在每个小指的近节指骨的基部分裂成两个不同的可滑动的肌腱，随后在FDP止于PIP关节的掌侧板和掌侧基部时穿过并最终深入到FDP肌腱中间指骨（图28）。就在FDS止点的近端，来自每个滑动肌腱的纤维延伸到另一端，这被称为Camper交叉。FDS肌腱的分离为FDP肌腱在手指内的远端继续提供了一个通道，并插入到DIP关节的掌侧板和掌侧远端指骨基部。屈肌肌腱被从手掌到下倾关节的指鞘所包围。小动脉为屈肌肌腱提供营养，这在常规MRI上通常不可见。手指鞘增厚的局部区域形成一个滑轮系统，用于在手指运动期间将屈肌肌腱固定到相邻的骨骼上。尽管三个十字形（C）滑轮在MRI上的显示效果很差，但五个环形（A）滑轮在MRI上很常见，特别是在轴面上，并根据位置进行编号。A1、A3和A5滑轮分别位于MCP、PIP和倾斜接头的水平，并连接到掌侧板。A2滑轮附着在近节指骨轴的骨膜上，A4滑轮附着在中节指骨轴的骨膜上（图28）。图28.手指屈肌解剖示意图，包括肌腱、环状滑轮和十字滑轮02小指关节内紊乱骨骼和关节骨骼和关节通常评估挫伤、骨折、对线不良、脱位或关节积液。对于累及关节面的骨折，应量化累及量，因为它可以作为关节稳定性的指标。还应描述任何骨折移位，包括任何骨碎片的大小。关节还需要评估软骨完整性和退行性或炎性关节病。X光线片通常有助于评估。此外，在受伤的情况下，评估小手指的软组织是否存在血肿、积液或水肿。韧带和掌侧板在MRI上，韧带和掌侧板周围的水肿通常表示该结构的急性损伤。此外，评估结构是否存在部分或全厚度撕裂。应描述任何撕裂的位置，以及任何骨/骨膜受累。韧带损伤最常累及PIP关节，背侧脱位可导致掌侧板撕裂。报告中应描述韧带/掌侧板错位或塌陷的任何影像学证据，以帮助临床处理。伸肌机制伸肌损伤通常根据解剖位置进行分类。Verdan系统是最常用的，包括八个区域（图20）。奇数编号区域位于关节高位。报告中应详细描述损伤部位、肌腱受累的百分比以及任何邻近的骨或软组织受累。1区受伤是最常见的，通常是闭合的。它们发生在末梢肌腱的水平面上，当手指伸直时经常出现，而当关节用力弯曲时会导致撕脱伤，称为锤状指。远节指骨背基部的骨撕脱可能发生。1区损伤的治疗方法通常是用夹板夹住手指，使下倾关节伸直。2区损伤通常是由于撕裂伤引起的，发生在中指骨水平。这些损伤通常涉及连体肌腱或三角韧带。一个连体肌腱的损伤通常是保守治疗。如果损伤涉及三角韧带或两个肌腱，通常需要手术修复。3区损伤可以是开放的或闭合的，发生在PIP关节水平。闭合性损伤通常是指背受到打击、指关节用力屈曲或掌关节脱位引起的。这些损伤可累及远端中央肌腱滑脱，并可能伴有中指骨背侧基底骨撕脱伤，但也可累及外侧束。许多损伤可以保守治疗，比如夹板或皮牵引。然而，开放性损伤、移位的骨撕脱碎片和不稳定性则可能需要手术治疗。近节指骨水平的4区损伤常由撕裂伤引起，可累及中央束、外侧束、内侧和外侧腰束及伸肌腱帽。由于该区域的伸肌肌腱较宽，因此该区域的大多数损伤是部分撕裂，没有明显的回缩。在这个区域的损伤通常是保守治疗，比如夹板与皮牵引。更严重的损伤通常需要手术治疗。MCP关节面5区损伤多发生在食指MCP关节屈曲处。这些损伤通常是由于咬合机制，涉及伸肌肌腱完全或部分撕裂。矢状带和关节囊也可能受累（图29）。涉及矢状带的斜向损伤可以是开放性的，但更常见的是闭合性的。并且可以导致伸肌肌腱的半脱位或脱位，常常导致患者的折断感。如果关节囊受累，开放性损伤会引起感染，包括化脓性关节炎。5区损伤通常需要外科手术修复。图29.指总伸肌（EDC）肌腱撕裂在伸肌肌腱5区与尺骨矢状带撕裂。37岁女性，左第三掌指关节背侧疼痛肿胀，轴位T2W脂肪抑制磁共振图像显示EDC肌腱部分撕裂，肌腱增厚。这与尺骨矢状带附着在肌腱上时的局部撕裂有关（箭头）。手背6区损伤通常是由于撕裂伤导致的。伸肌肌腱在这个区域非常浅。一次损伤可累及多个伸肌腱。临床检查可能不会显示由于肌腱之间的连接导致的单肌腱或部分肌腱撕裂的明显伸展受限。需要外科修复。屈肌机制磁共振成像对评估屈肌肌腱损伤是有用的。T2W序列通常显示最近撕裂区域的流体信号。重要的影像学表现包括撕裂是部分厚度（估计肌腱受累的横截面百分比）还是全厚度。撕裂的位置和任何肌腱回缩应清楚地描述，包括任何骨撕裂和任何骨碎片移位的存在。Kleinert、Verdan等人将屈肌肌腱损伤分为五个解剖区域（图20）。屈肌肌腱损伤多为开放性损伤，且多为撕裂伤。不太常见的是与撕脱有关的闭合性损伤。闭合性撕脱伤最常见的类型是远端FDP肌腱撕裂。这通常是由于主动屈曲时，如足球或橄榄球等活动中，下倾关节被迫过度伸展所致，最常见的是无名指。Leddy和Packer最初将这些损伤分为三种主要类型，随后对其他类型进行了描述。当肌腱收缩手掌时会导致I型损伤。II型损伤发生在肌腱缩回至皮关节水平时。当存在撕脱的骨碎片时，会出现III型损伤，碎片由A4滑轮固定。当存在骨碎片时，会出现IV型损伤，但肌腱已从碎片中撕脱。这些损伤大多需要外科手术修复，I型损伤往往由于血液供应受损而变得紧急。孤立性FDS撕脱伤是罕见的，FDS损伤通常与FDP损伤同时发生。屈肌肌腱撕裂通常发生在中间位置而不是起点和止点处，并根据其在Kleinert、Verdan等人描述的区域中的位置进行分类（图30）。2区到5区的损伤可能涉及神经血管束，需要紧急手术。2区损伤最常见，并发症发生率最高。尽管传统的2区损伤由于并发症的高发生率而没有通过外科手术修复，但是由于对这些损伤和手术技术理解的进步，这些损伤目前均可通过外科手术进行修复。在目前的经验中，这些损伤的外科修复时间最好在24小时内完成。图30.1区远端指深屈肌（FDP）肌腱撕裂伤。23岁男性，左中指矢状位T2W磁共振脂肪抑制图像显示，在指浅屈肌止点（箭头）远端FDP肌腱完全撕裂，肌腱间隙为1.1cm。环形滑轮的损伤在轴向成像上显示是最清晰的（图31）。攀岩是滑轮受伤的常见原因，最常见的是无名指的A2滑轮。撕裂可以是部分撕裂，也可以是完全撕裂，可以是单个滑轮撕裂，也可以是多个滑轮撕裂。滑轮撕裂的结果是屈肌肌腱出现弓弦现象，这取决于滑轮撕裂的数量和手指的位置。比较相邻手指屈肌机制可以有助于评估微妙弓弦磁共振成像。在急性损伤的情况下，通常可以看到环形滑轮周围的液体信号。Klauser等人通过MRI和超声波检查了优秀攀岩运动员在休息时屈肌肌腱从近节指骨掌侧表面的移位程度[肌腱到指骨的距离（TP）]以及手指被迫弯曲的情况。他们观察到，TP距离超过1.0mm是滑轮功能不全和至少部分撕裂的迹象，与休息位相比，手指被迫弯曲时手掌肌腱位移增加至少1.0mm也是至少部分撕裂的迹象。在手指被迫屈曲的情况下，TP距离大于2.5mm可能有助于诊断A2或A4滑轮的完全撕裂。图31.A1屈肌腱滑轮损伤。一位59岁女性，中指和无名指遭受低能量创伤，其第三和第四掌骨轴向T2W脂肪抑制磁共振图像显示无名指A1滑轮（箭头）轻度增厚、中间信号和周围水肿。中指周围有轻度水肿。然而，滑轮纤维看起来完好无损，厚度均匀，信号低（短箭头）。拇指的磁共振成像01拇指解剖拇指由近端和远端指骨、第一掌骨和CMC关节以及带四个基底关节的多角骨关节组成，包括其与舟骨、多角骨关节以及第一和第二掌骨基底的关节。第一个CMC关节是一个双凹的鞍形关节，位于多角骨和第一掌骨基底之间，允许显著的运动范围，包括内旋屈曲、外旋伸展、外展/内收和外旋（旋转运动）。它由许多韧带静态稳定（图32）。从历史上看，最重要的是前斜韧带（AOL或喙韧带），它是一种掌侧结构，位于多角骨掌结节和第一掌底尺侧缘之间。它包含深部带和浅部带，是桡骨背侧半脱位的主要限制因素。更多的背侧韧带包括后斜韧带、背侧韧带（DRL）、腕间韧带和尺侧副韧带(UCL）（图33）。最近的证据表明，这些韧带，特别是DRL，它是背侧韧带中最厚和最强的，在防止掌背底半脱位方面也起着关键作用。图32.第一腕掌关节掌侧和背侧韧带示意图图33.36岁男性第一腕掌侧韧带正常。A）拇指矢状位T2W脂肪抑制（FS）磁共振（MR）图像显示正常的前斜韧带和背侧韧带（分别为长箭头和短箭头），这有助于稳定拇指并防止背侧/掌侧半脱位。B）冠状位T2WFSMR图像显示正常的腕间韧带（长箭头）和尺侧副韧带（短箭头）第一个MCP关节是一个双关节关节，具有髁状突（椭球）关节和铰链（齿龈）关节的特征，这使得运动范围比典型的铰链关节更大。MCP关节囊部分由纤维软骨组成，纤维软骨在背侧和掌侧增厚，分别形成背侧和掌侧板。在MRI上，正常的背侧和掌侧板在矢状位成像上表现为三角形低信号结构。通常有两块掌侧籽骨被掌侧板包围，掌侧板附着在掌骨头和近端指骨底，有助于稳定拇长屈肌肌腱。此外，在近端指骨基底和掌板之间通常有一个小的关节隐窝。桡侧和尺侧副韧带分别抵抗内翻和外翻的角力。它们由一条从掌骨背侧头到掌骨近端指骨底的固有韧带和一条从掌骨头到掌侧板和籽骨的副韧带组成（图34）。韧带在屈曲时绷紧，在伸展时松弛。重要的是，内收肌腱膜起源于拇内收肌，表面延伸至UCL，附着在近节指骨的近端轴上。图34.拇指正常掌指韧带。A）38岁男性拇指MCP关节T2W脂肪抑制（FS）磁共振冠状位图像显示尺侧副韧带（UCL，长箭头）和桡侧副韧带（短箭头）的正常形态。韧带光滑，附着于掌骨和近节指骨，信号低，周围无软组织或骨髓水肿。同时也可以观察到拇指指间关节的正常副韧带。B）同一患者拇指的轴向T2WFSMR图像显示UCL主韧带和副韧带的位置（分别为长箭头和短箭头）。最后，IP关节是一个真正的铰链关节，允许弯曲和伸展。与拇指MCP关节类似，IP关节有由纤维软骨组成的背侧和掌侧板。因为它只允许最小的活动度，所以它是这些关节中最稳定的，也是最不容易发生损伤的关节。屈肌和伸肌肌腱动态稳定拇指并促进其运动。拇长屈肌肌腱起源于前臂，沿桡骨掌侧，通过腕管的桡骨部分延伸至拇指掌侧，位于掌侧板上的MCP籽骨之间。它插入掌侧远端指骨基部并弯曲IP和MCP关节（图35）。拇指滑轮有助于稳定肌腱，并将其连接到MCP关节、近端指骨和IP关节的掌侧表面。与小拇指不同的是，拇指只有一个滑轮。A1滑轮位于MCP接头，A2滑轮位于IP接头。一个斜环形滑轮（Ao）位于中近节指骨水平。在大约93%的尸体标本中，A1和Ao滑轮之间也有一个可变滑轮（Av）。滑车的桡侧肢体稍长，肌腱通常位于关节中线的尺侧。两个腕部伸肌隔室用于外展和伸展拇指。第一伸肌隔室起源于第一掌骨的径向边缘上，主要止于拇长展肌腱和止于近端指骨基部或背侧第一MCP关节囊的拇短伸肌腱。另一方面，第三伸肌室仅由拇长伸肌组成，其止于背侧远端指骨基部并允许IP关节延伸。这种肌腱通过MCP关节处的伸肌帽来稳定，MCP关节具有桡骨和尺骨矢状带，以及稍远的远端三角形扩张，其向远端延伸以止于远端指骨基部。图35.正常的拇指肌腱和滑轮。A）拇指伸肌肌腱背侧的示意图，显示了肌腱和伸肌的附着部位。B）拇指掌侧的示意图显示拇长屈肌肌腱滑轮和收肌。C）一位38岁男性的轴位T1W非脂肪抑制磁共振影像显示，在中近端指骨干水平的房室滑轮是一条薄的纤维组织带，覆盖在拇长屈肌肌腱上。由于滑轮的桡侧肢体较长，肌腱的位置稍微偏向尺骨方向（长箭头）。02拇指关节内紊乱的磁共振成像第一个CMC关节和MCP关节急性韧带损伤相比，拇指关节的急性韧带损伤可以发生，但不太常见。这个部位最常见的关节内紊乱是骨关节炎。这通常是由于韧带松弛有关的反复性运动，如捏或一个单一的创伤性事件。女性首次发生CMC骨关节炎的发病率较高，这与激素的影响有关。x光线片是评估骨关节炎的主要手段，但MRI有助于发现韧带损伤，如AOL损伤，这可能导致关节不稳定。此外，MRI通常比x光线片检查更早发现骨关节炎的迹象。最后，MRI可以用来寻找桡侧疼痛的其他原因，如DeQuervain腱鞘炎或影像学上的隐匿性骨折。典型的MRI表现包括滑膜增生和渗出、软骨丢失、骨髓水肿伴软骨下囊肿样改变和边缘骨赘。稳定韧带增厚，信号中等，提示慢性瘢痕和退行性变。与其他地方的急性韧带损伤一样，MRI表现包括韧带内增厚和中间/增强信号，伴有周围韧带水肿，韧带内或其骨附着处有液体信号强度间隙，表明部分或完全撕裂。第一个MCP关节UCL损伤通常与拇指的过度拉伸有关，尤其是在摔倒时抓住物体（如滑雪杆）时。因此，这种情况通常被称为滑雪者的拇指。术语“游戏管理员拇指”已经被用作同义词，尽管它通常指的是慢性损伤，而滑雪者的拇指通常被保留用于更严重的损伤。UCL撕裂最常发生在近端指骨附着处的远端，可能与骨撕脱伤有关；然而，它们可以是近端、掌骨头附着处附近或中间物质。当远端UCL撕裂，上覆的收肌腱膜插入UCL残端和近端指骨基底之间时，就会发生狭窄病变。这会阻碍UCL的愈合，导致关节不稳定和骨关节炎。MRI对UCL损伤的诊断和定性有很大帮助。据报道，诊断UCL撕裂的敏感性为96%，特异性为95%。UCL的损伤可分为急性损伤和慢性损伤，MRI表现各不相同。在急性UCL损伤中，通常在液体敏感序列上出现明显的水肿。韧带可能增厚，界限不清，并含有内部中间信号。当韧带内或韧带与骨的连接处有液体信号间隙时，诊断为完全撕裂，并且可能有伴有不同程度骨髓水肿的相关撕脱骨折（图36）。如果撕脱的骨碎片移位超过5毫米，或如果它累及关节面超过25%，则需要手术治疗。图36.一名26岁的男性职业棒球运动员在滑入底座时拇指受伤，导致第一个掌指（MCP）尺侧副韧带（UCL）骨性撕脱伤。拇指MCP关节处的冠状位T2W脂肪抑制磁共振图像显示UCL从近节指骨基底部（箭头）骨撕脱，近节指骨基底部有轻微的骨髓水肿，撕裂的韧带和近节指骨之间有液体间隙（短箭头）。然而，未见狭窄病变，内收肌腱膜覆盖撕裂的UCL（长箭头）。在慢性损伤中，软组织和骨髓水肿通常会消退，韧带可能出现增厚和不规则，这反映了慢性瘢痕形成。骨与韧带残端之间可能有间隙，韧带残端可能缩回呈球状。在这些情况下，收肌腱膜可以深入UCL残端，这形成了Stener病变中描述的典型的“溜溜球”外观（图37）。在这项发现中，弦代表腱膜，而溜溜球是加厚的韧带残端。一些作者指出，完整的副韧带或籽骨掌韧带可能会阻止狭窄病变的发展。MRI可能有助于评估这些结构的完整性，确定患者是否容易发生狭窄病变。图37.39岁女性左拇指外翻伤后第一掌指（MCP）尺侧副韧带骨性撕脱伴狭窄性损伤。A）MCP关节的冠状位T1W脂肪抑制（FS）梯度回波磁共振（MR）图像显示近端指骨基部（箭头）尺骨侧的骨折碎片移位6mm。这是外科修复的适应症。B）同一部位的冠状位T2WFS磁共振图像显示一个狭窄病变，呈“溜溜球在绳子上”的样子。短箭头表示收肌腱膜（弦），长箭头表示收缩的韧带和骨碎片（溜溜球）。RCL损伤比UCL损伤要少见得多。尽管大多数损伤是低级别的扭伤，可以通过固定治疗，但高级别的部分和完全撕裂已被证明有助于关节不稳定、慢性尺偏斜和MCP骨关节炎。因此，这些损伤通常通过外科手术治疗。罕见的报告显示，外展腱膜和RCL之间存在狭窄样病变，这也需要外科手术干预。扳机手指/扳机拇指扳机手指/扳机拇指会导致疼痛的咔嗒声和受限的运动范围。这会产生一个必须手动解锁的锁定数字。它通常发生在第五和第六个十年的生命中，糖尿病患者中更常见。它是由屈指肌腱和滑车纤维软骨化生引起的，通常发生在A1滑车的近端边缘。MRI可以显示肌腱增厚和中间物质内信号，表明肌腱病，并可能有滑轮增厚（图38）。当这种情况发生在拇指上时，它可能会自动消失。因此，手术指征是指拇指处于持续触发状态。图38.扳机拇指。65岁男性，拇指咔嗒作响，活动范围有限。拇指第一掌指水平轴位T2W脂肪抑制磁共振图像显示轻度拇长屈肌腱增厚，实质内信号中等（长箭头）。此外，A1滑轮略微加厚，信号中等（短箭头）。结论磁共振成像提供了精细的对比度和空间分辨率，可以对手腕和手部的所有肌肉骨骼组织进行准确、无创的评估。为了在合理的时间内生成诊断图像，必须优化患者的定位、扫描仪和线圈的选择以及MRI参数，并且成像应适合于最佳解决临床问题。较新的磁共振成像技术，如三维容积采集，在提高图像质量的同时，使成像速度更快。本文内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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