北京治疗白癜风最有效的医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanzaixian/bjzkbdfyy/肱骨近端骨折
肱骨近端骨折是相对常见的损伤，占所有骨折的5%。随着年龄增长，人群发病率迅速增加，年龄大于60岁的老年人肱骨近端骨折的发生率超过70%。一般认为，上肢骨折会严重限制老年人的独立性和功能，并可能导致6%的患者永久性入住养老机构。肱骨近端骨折的男、女比例估计为3:7。其中20%~50%的肱骨近端骨折会出现移位或不稳定。考虑到畸形愈合和骨不连的风险，不稳定性骨折优先选择手术干预，以骨折复位钢板固定，恢复必需的稳定性，便于早期运动。尽管如此，移位骨折的非手术治疗可能更适用于活动能力要求不高或身体虚弱的患者。部分接受非手术治疗的肱骨近端移位骨折的患者可以达到满意的疼痛缓解和恢复较好的功能。然而，大多数非手术治疗的预后可能比解剖重建更难以预测。
虽然骨折有许多固定的方法，但选择的治疗必须能够承受在运动开始和骨折愈合时肱骨近端的负荷。肩袖、三角肌、胸大肌、背阔肌和大圆肌等主要肌肉在肱骨近端骨折块上产生相当大的应变力。由于有多种应变力且有些患者的骨质较差，会共同引起并发症，包括骨折畸形愈合、内固定失败，临床预后差。可选择的固定技术包括锁定钢板，使用螺钉和骨针进行经皮固定、髓内钉或外固定。半关节置换和反向肩关节置换是不适合非手术治疗或手术内固定肱骨近端骨折的治疗选择。关节置换在技术上可能是具有挑战性的，需要假体的解剖学放置和大小结节的解剖愈合以实现最佳的功能结果。外科手术方式不尽相同，但肱骨近端骨折术后的康复是相似的，并且取决于是否形成稳定的内固定。在本章中，我们将讨论肱骨近端骨折的手术治疗，重点为可以加快康复的手术细节。
手术过程
锁定钢板固定
所有符合Neer所述的手术适应证（关节面角度＞45°或主骨折段之间移位＞1cm）或不稳定的骨折均可通过锁定钢板固定。锁定钢板能增强骨折固定的轴向稳定性。骨折适合手术固定还是关节置换是有争议的，医师需要考虑多个因素，包括患者年龄、活动水平、骨质量、是否粉碎和骨折移位。一般情况下，锁定钢板适用于两部分外科颈骨折（特别是内侧粉碎性骨折）、三部分骨折和四部分骨折（50岁以下患者）。骨科微创技术，如经皮穿针或螺钉固定，是不太坚固的固定方式，在跟骨严重粉碎性骨折或骨折移位的情况中通常不采用此类手术。选择胸三角肌间或前外侧（三角肌劈开术）入路，以暴露肱骨近端。在这两个方案中，术者经常要识别和保护腋神经。采用的入路方法不会影响康复方案。笔者更喜欢暴露胸三角肌间的入路。顺着三角肌间隔进入，肱二头肌腱固定至胸大肌上缘，切断肌腱固定点近端。将不可吸收的粗缝合线置于肌腱连接处的肩胛下肌、冈上肌和冈下肌以控制骨折块。将缝合线放置在更强的肩袖肌腱中，不要穿过结节的软骨来提高固定强度。安全的大结节骨折固定是早期康复的最重要的因素之一。选择角稳定螺钉和带有缝合孔眼的低切迹肱骨近端锁定钢板进行骨折固定（下图）。
角稳定螺钉锁定和有缝合孔眼（红色箭头）的低切迹肱骨近端锁定钢板（Miamidevicesolutions,Miami,FL）的示意
使用骨膜起子并用克氏针固定可以使外科颈和肱骨头骨折块临时复位。使用轻柔手法通过牵引缝合线使大小结节复位，并将松质骨紧密地嵌入结节下面。用克氏针将钢板固定到肱骨头和（或）肱骨干上。最初的螺钉应该通过干骺端，双皮质非锁定固定。这样做使得钢板贴附在肱骨轴上，随后钢板将结节复位到肱骨干。将骨折复位至非内旋位是至关重要的，因为内旋位会限制患者术后外旋功能的恢复。为了防止这种情况，可以在手臂外旋30°的情况下进行复位和钢板固定。此外，通过识别近端骨折块和远端骨干的肱二头肌内外侧沟，可以帮助判断复位是否准确。应通过荧光透视确认钢板的高度，避免钢板太靠近近端以至于在肩外展时发生撞击。类似地，如果使用具有固定角度的锁定螺钉的钢板，那么这个精确的钢板位置就可以确保打入肱骨头的螺钉有正确的位置和通道，这对于保证结构的稳定性很关键。一旦确认钢板位置，用5个或更多的锁定螺钉将肱骨头固定，小心操作，避免螺钉穿透关节。一般来说，3个非锁定的双皮质螺钉放置在肱骨干中。最后，用分开的结节缝合线穿过钢板孔并系紧。理想情况下，可以分别在冈上肌腱的上部、肩胛下肌的前部，以及冈下肌的后部进行缝合。固定物的增加，包括髓内腓骨移植物、磷酸钙或硫酸水泥和（或）松质骨碎片，要在手术过程中根据术中的情况决定，主要由骨的质量决定。通过透视多视角观察，确保打入的螺钉没有侵犯盂肱关节。
关节置换
肱骨近端骨折中无法进行手术固定的患者需要进行关节置换，这包括某些三部骨折和四部骨折、骨折脱位和肱骨头部爆裂骨折。是否进行关节置换取决于患者特异性因素和骨折特异性因素，包括患者年龄、活动水平、并发症、治疗期望、骨折类型、移位、骨质、骨是否粉碎和慢性损伤。与半关节置换相比，反向关节置换的适应证是有争议的。一般来讲，对于年龄超过70岁的患者，或70岁以下但之前存在肩袖撕裂、极度严重的结节粉碎或骨质量差者，则需要反向关节置换。虽然随着选用反向关节置换数量的增多，半关节置换数量有所下降，但对于骨折无法复位和无法充分固定的较年轻的患者（年龄介于50~70岁），半关节置换依然起重要作用。
X线检查显示肱骨近端骨折伴大小结节移位、肱骨头压缩
X线检查显示半关节置换后伴结节骨折块解剖复位
半关节置换（肱骨头置换）和反向关节置换的手术技术相似，尤其是对结节的处理方面。手术步骤选择标准的胸三角肌间入路。识别胸大肌处位置，以便于确定肱骨头的插入准确位置。在其鞘内识别肱二头肌长头腱，通过肩袖间隙（rotatorinterval）向近端推进，并从其关节内起始处剥离。在肱二头肌长头腱与胸大肌的上缘联合固定处，切断这个肌腱固定点的近端。选不可吸收的粗缝合线穿过大小结节骨的每个有骨折块的骨–肌腱结合处，尽可能小心地保留骨折块和肱骨干之间的骨膜连接。接下来，切除肱骨头。与大小结节相连的任何残留的头部组织都要切除，以防干扰结节复位。肱骨头的松质骨用于结节处的植骨。在准备将假体植入肱骨之前，要仔细观察关节盂，以确定关节盂内是否存在病理异常。当要进行反向关节置换时，将垫片（baseplate）和肩盂球（glenosphere）放置进去。肱骨准备的具体步骤、假体植入、结节复位和固定的步骤取决于所使用的假体设计。一旦肱骨侧准备好，试模以确认合适型号的假体柄。在肱骨距骨折严重并有结构缺失的时，可以进行非骨水泥固定，但是通常需要骨水泥保证组件的稳定性。植入肱骨头的大小是通过测量切除的肱骨头来确定的。使用先前放置的牵引缝合线将肱骨和结节复位到植入体上，然后使用X线检查评估肱骨干的高度、结节到肱骨头的距离、大结节复位到肱骨干的情况。理想情况下，大结节要么在解剖学上复位到轴上，要么稍微重叠，肱骨头到结节的距离约为1cm。当植入体位置确定后，取出试件并将最终的假体组件植入到位。如果有内侧骨距骨折或者非骨水泥固定稳定性不够，则需要使用骨水泥。结节解剖位固定和安全固定是手术的关键。一般而言，将不可吸收的粗缝合线使用水平环扎术穿过植入体上面的孔，特别是在骨-腱连接处，是从大结节一直到小结节。类似地，不可吸收的粗缝合线通过垂直张力带结构，从结节的骨-腱连接处穿过，并穿过肱骨干中的钻孔。将摘除的肱骨头的松质骨置于结节下进行修复。缝合线安全系牢，但应避免过度紧张，以使结节复位完好。最后在透视下确认结节的位置。在关节活动范围内轻柔地活动肩关节，以确保结节和假体能够作为一个整体进行移动，并确定术后早期康复的活动范围极限。放置深层手术引流管，并分层闭合术野。
术后康复
术后康复过程需要患者、治疗师和外科医师的团队合作。康复的目的是重新建立肩关节功能，同时注意保护内固定，避免并发症。这是通过在治疗肩部功能障碍时意识到肩部上半部分的关节和软组织间的功能相互依赖性来实现的。在肱骨近端骨折和手术后，肩关节的神经肌肉模式有变化。术后盂肱关节僵硬可导致肩带的代偿性运动，包括肩胛骨垂直运动过度。恢复正常的神经肌肉模式、盂肱运动和肩胛动力学是形成功能动力链的必要条件，因为这种运动缺陷会对期望中的肩带功能造成负面影响。
锁定钢板固定
●手术后，将手臂放在悬带上以保持舒适。●只要内固定足够可靠，我们试图尽早停止在家使用悬带。但在人群中和公共场所中仍要间歇使用悬带4~6周。●可在悬带中的腋窝和肘部周围放置衬垫，以防止皮肤浸渍。●鼓励患者在手术后立即进行肘关节、腕关节和手的主动和被动ROM训练。●依据外科医师在手术中确定的安全范围进行温和、患者主导、被动的ROM训练（仰卧位：被动肩前屈、外旋和向胸腹部内旋）和肩部钟摆运动。从术后第1天就要开始，一直持续到术后第1次复诊。
仰卧位对侧肢体辅助下，被动肩关节屈曲活动
利用健侧肢体，在拐杖的辅助下，被动外旋患肢
常规来讲，安全ROM包括0°~°的肩前屈和0°~40°的肩外旋。如果担心手术固定（固定不牢靠）出现问题，则安全ROM通常为肩前屈0°~90°和肩外旋0°。●通常在术后10~14天拆线。如果影像学资料显示无内固定松动，被动肩前屈可达°，被动肩外旋可至40°。物理治疗师和作业治疗师每周1~2次指导患者完成家庭训练可获得此效果。如果患者现有家庭训练有困难，可以进行额外的正式治疗。●如果骨折固定保持良好，术后4~6周开始辅助肩外展和屈曲活动。在自我辅助活动期间，患者主动使用肩周围的肌肉来进行锻炼，但需要治疗师、设备或患者对侧手臂的帮助。
●每1~3周监督治疗1次，患者每天在家做3~5次。
●患者最初在仰卧位进行训练，逐渐转换到坐位。
●大约在术后6周，会增加一个高架滑轮训练。
将滑轮放置在门的顶部，患者将无扶手椅在门旁，并将滑轮手柄置于双眼水平位置。先将滑轮的一只手柄放在手术侧上肢手中，然后患者用另一只手抓住另一个滑轮手柄，缓慢而稳定地下拉，手术侧肢体就会向上运动。
●患者在术后早期应谨慎进行激进的物理治疗，因为这可能会导致骨折愈合失败。
●如果骨折固定良好，患者在第8~10周可以进行完全主动运动。但术后1年左右才能达到最大AROM。
●在术后8~10周，加入三角肌等长训练和肩袖肌群力量训练，并使三角肌完成抗阻训练。在术后10~12周内增加肩袖肌群力量训练。
●当AROM达到肩关节屈曲°以上，外旋30°~40°，X线片显示骨性愈合明显，并且四肢运动达到充分协调，才可开始力量训练。一旦力量和运动能力逐渐优化，就可以慢慢增加较高水平的活动（如体力劳动和举重物的活动），这些训练通常在术后6个月才开始。
关节置换
除了最初安全运动范围较小、进展较慢之外，关节置换的康复与内固定术后的康复相似。反向关节置换患者似乎比半关节置换患者更易于取得康复进展。但这些（关节置换）患者通常年龄较大、骨质较差，因此康复的时间和强度应该比内固定术更接近半关节置换。
●术后，将手臂置于上肢悬带中感觉更舒适。每天进行肘关节、腕关节和手关节活动。术后6~8周不进行主动或主动辅助的肩关节ROM训练。在2~4周内停止在家使用悬带，但在公共场合仍要使用至6~8周。以上时间可以根据术中大小结节固定稳定性进行调整。
●患者在术后6~8周内做钟摆运动，仰卧位被动肩前屈，被动外旋，被动内旋至胸/腹部。运动的安全范围由术中确定的骨折稳定性决定。
●根据手术中获得的安全活动范围，每位患者的运动量都是因人而异的。常规来讲，安全范围包括0°~°的肩前屈和0°~30°的肩外旋。如果担心固定出问题，肩前屈0°~90°、肩外旋0°通常是安全的。
●拆线通常在术后10~14天内进行，PROM训练维持在目前的水平。
●术后4~6周，如果复位正常，可进行被动肩前屈和肩外旋。
●术后8周，如果复位正常，用滑轮进行AAROM训练，并开始被动拉伸。
●从10~12周开始进行完全主动运动，但直到术后1年才会得到改善。
●术后12~14周开始强化训练（下图）。
参考书籍：
王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11
