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一台肩部手术的最根本原则之一，就是从喙突外侧入手，从而避开内侧重要的神经血管结构，如臂丛神经、腋动、静脉及其分支。因此，喙突已被一些骨科专家称为“肩关节的灯塔”。肩胛骨骨折占所有骨折的1%，喙突骨折占整个肩胛骨骨折的3%-13%。虽然较少见，但极易误诊和漏诊，今天将为大家分享喙突骨折和喙突相关的知识。
01
喙突的解剖
喙突是胸小肌、肱二头肌和喙肱肌的附着点，同时也是喙锁韧带（CCL）、喙肩韧带、喙肱韧带和肩胛上横韧带的起点，是构成肩上方悬吊复合体（SSSC）和肩关节稳定性的重要结构。喙突一般分为三部分：尖部、体部、基底部。喙突解剖图喙突3D视图：前方、上方、侧方视图骨折发生率低——喙突解剖位置深在，肌肉覆盖丰富漏诊率高——喙突位于盂肱关节内侧，在肩关节前后位X光片上，喙突与肩胛骨冈的影像相重叠容易误诊——与青少年正常骨骺线线相混淆
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喙突的损伤机制
肩关节脱位带动喙突基底撕脱限，制型、非限制型撞击等。
一般喙突骨折是由于直接暴力或者撕脱性的，直接暴力更多的是外物的直接撞击或肱骨头撞击；撕脱性骨折更多的是因为喙锁韧带撕脱，在肩锁关节脱位、肱二头肌短头和喙肱肌突然收缩的时候。
因为喙突骨折往往无移位，在平片上他们很容易被漏诊；大多数喙突骨折会合并其他几个肩部骨折的时候，增加了诊断的难度，就更容易漏诊。
喙突骨折最常见的原因就是肩锁关节脱位，研究发现67例喙突骨折的患者中有60例存在肩锁关节脱位。这种情况更易发生在骨骼未发育成熟的患者，因为这时候喙锁韧带比骨头强壮，在骨骼发育成熟后，喙突和锁骨比喙锁韧带强。
▲箱子砸到左肩的患者。A图平片诊断喙突骨折的标准体位是从腋位；B图是CT横断位上，我们可见看到喙突基底部骨折，断段稍移位。
03
喙突骨折的分型
Eyres分型：
Eyres分型是依据喙突骨折的部位、骨折波及的范围和是否合并肩锁关节脱位，把喙突骨折分成5型大类。Eyres分型Ⅰ型是指喙突尖骨折Ⅱ型是喙突中段骨折Ⅲ型是喙突基底部骨折，Ⅳ型是喙突基底部骨折波及肩胛骨Ⅴ型是喙突基底部骨折波及肩胛盂根据是否合并肩锁关节脱位，进一步分成AB两个亚型：
A类：合并肩锁关节脱位
B类：不合并肩锁关节脱位ⅠB型-喙突尖骨折ⅢB型-喙突基底部骨折不合并肩锁关节脱位ⅤA型-喙突骨折波及肩胛盂，合并肩锁关节脱位ⅤB型-喙突骨折波及肩胛盂不合并肩锁关节脱位Ogawa分型▲喙突骨折有两种分型：Eyres分型和Ogawa分型
A图为Eyres分型，分为5型：1.骨折仅在喙突尖；.骨折在喙突中部；3.在喙突基底部；4.累及到肩胛骨体；5.累及到关节窝。
B图为Ogawa分型，它更加简单，分为两型：1.红色是喙锁韧带以内；.*色是喙锁韧带以外。
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喙突骨折的治疗方案
单纯的喙突骨折的治疗方案一般取决于骨折部位相对的喙锁韧带附着的位置，如果在喙锁韧带远侧、靠近喙突尖，那就保守治疗；如果靠近喙锁韧带或者靠近喙突基底部，那么就要手术治疗；手术治疗的目的是恢复喙肩弓和SSSC的完整性和稳定性。因此，Ogawa1型骨折通常要手术内固定，而型保守治疗；Eyres1-3型骨折通常是保守治疗，4型和5型骨折进行手术。
手术指征：
骨不连（伤后6月X线观察未愈合，并且连续观察3个月无骨折愈合的迹象）；
X线骨折移位≥1cm；
伴有多处SSSC损伤且移位≥1cm。
手术操作
大多数喙突骨折选择沙滩椅位的前方入路。
在骨折部位标记三角肌胸大肌肌间沟，触及喙突位置，沿郎格氏线垂直切开皮肤、皮下组织和锁胸筋膜。
解剖研究显示术中切口的解剖标志，经前方入路切开后通过Langer’s线分离显露喙突
喙突远端位于胸大肌和三角肌之间，由喙突向头侧锁骨端切开，从锁骨处到骨折处切开胸大肌，钝性剥离三角肌内侧大部分纤维，显露喙突和喙锁韧带的（圆锥韧带和梯形韧带）。
术中箭头所指的是CCL；CA表示喙肩韧带；CT表示联合腱
此时可以分辨出周围的韧带结构和附着点（喙肩韧带、联合腱以及喙锁韧带）。
通过前方入路可以清楚的显露骨折线和韧带的附着点。如果韧带完好，术中应该将韧带牵拉保护，以便对骨折进行解剖复位
①喙突复位
喙突的移位往往因为联合腱或者胸小肌的牵拉引起的向外、向下的移位，可使用缝线悬吊牵拉或使用逆向复位。
②喙突固定
术中需要注意，喙突呈钩型，单枚螺钉往往不能稳定固定。
术者需要向头侧钝性分离以显露喙突基底部，确保患者在全身放松的条件下使用点式复位钳复位，.0mm的克氏针临时固定。
如果为经喙突基底部骨折且骨折块完整，可以使用3.5mm的空心螺钉进行固定。
如果术中发现喙突基底部骨折而且并非粉碎性骨折，可以使用.7mm或3.5mm的螺钉进行稳定固定
我们偏向于使用3.0或4.5mm并带有15°内侧成角和30~40°后侧成角的空心螺钉进行固定，术中根据具体情况给予1/4管型钢板辅助固定。
拉力螺钉固定（分布很好的两枚3.5的螺钉，长度足够，最好带有垫片）
A-CT轴位影像学检查；B-3DCT重建后的影像学检查显示喙突骨折并移位，并且伴有肩胛骨的体部骨折；C-E：肩胛骨腋位片、轴位片显示使用3枚皮质骨螺钉固定后，骨折愈合良
对于波及关节盂窝的喙突骨折（EyresV型），术中可以延长胸大肌三角肌入路，以便稳定固定骨折。术中注意仔细辨别头静脉并将其牵拉保护。
术中根据需要将肱骨置于中立位，将肩胛下肌腱的内侧切开1cm，以保护肩袖组织的完整性，最后再做修补。注意旋肱前动脉位于肩胛下肌和腋神经的下缘。术者切开关节囊，触及关节盂缘及骨折线，将关节腔冲洗干净后，直视下进行复位固定。
术中根据骨折的分型和骨折块的粉碎程度使用骨钩、点式复位钳结合克氏针行临时复位固定，.0或3.5mm的空心螺钉固定后不可吸收缝线修补肩关节囊和肩胛下肌。
如果喙突骨折涉及关节盂或合并肩胛颈/体部骨折，可以采用后侧的Judet入路，对喙突和关节盂上缘直接复位固定。尤其对于EyresIV-VI型和改良的IdebergIII型喙突骨折，常常伴有肩胛颈的骨折移位，根据骨折块的大小和骨折线的位置选择合适的后方入路直接进行固定。同时术中也可以加用单独的经盂肱关节前方入路对喙突进行固定（见下图所示）。
A，CT三维重建显示移位的喙突骨折，骨折线进入肩胛盂关节面内。B－D显示联合使用钢板及螺钉固定这型复杂骨折的术后X片。
骨折固定后，大量生理盐水冲洗伤口。清洁辅料包扎伤口，悬吊位固定患肢。术后1月即可进行主被动功能康复锻炼。术后月进行力量恢复训练。
喙突相关知识拓展
喙突下撞击
喙突下撞击症是由于喙突和肱骨小结节发生撞击，导致肩胛下肌腱及肱二头肌长头腱等结构的损伤、退变甚至断裂。
喙突下撞击症是一个不太常见的肩袖撞击综合征，它往往表现临床上以肩关节疼痛和压痛为主，当前屈、内收和内旋的时候症状会加剧。这种疼痛会往前臂、上臂辐射。
虽然喙突下撞击是临床诊断，但MRI或CT成像可以通过显示喙突、喙突下区解剖，提供有价值的信息来支持临床诊断，帮助确认肩胛下肌肌腱退变或撕裂。
在影像学上，狭窄的喙肱距离是诊断喙突下撞击的关键；最好测量体位是手臂内旋，在MR横断位上测量喙突尖到相邻的肱骨皮质（也就是肱骨小结节）的距离，小于6mm通常被认为有问题的。文献上平均喙肱距离女性要比男性小1~mm。
另外我们发现喙突下撞击会增加喙突测量的长度，它是由测量喙突外侧线平行于肩胛盂关节面切线间的距离，文献中报道的正常值平均约为8毫米。
▲46岁女性患者，右肩疼痛伴活动受限3月余
可见箭头所指的高信号，提示肱骨小结节旁肩胛下肌腱的部分撕裂；两粉红线之间的距离4.6mm，提示喙肱间距狭窄，两条*线间的距离是衡量喙突测量长度，长0mm，提示延长，喙突下滑囊少量积液；影像学表现与喙突下撞击的临床诊断一致
喙突下撞击一般是保守治疗，包括休息、冰敷、非甾体抗炎药物、物理治疗法、局部注射皮质类固醇等。手术治疗往往因为保守治疗很难根治病人的症状，或者肩胛下肌腱的撕裂。
肩弓与肩峰下撞击
喙肩弓有防护功能，限制肱骨头向上的移动。由前至后，它是由喙突、喙肩韧带和肩峰组成。肩峰下滑囊和三角肌下滑囊、冈上肌肌腱都在喙肩弓的下方；肩峰下撞击比喙突下撞击常见，是肩撞击综合征中最常见的类型，它是喙肩弓侵犯肱骨头，导致冈上肌腱和肩峰下滑囊慢性压迫。
▲A图虚线为喙肩弓。包括肩峰、喙突、喙肩韧带，深部为肩峰下三角肌下滑囊、冈上肌肌腱。肩峰下撞击的常见原因包括4种，B：增厚和/或钙化的喙肩韧带。C肩锁关节的退行性变，D钩型肩峰（Bigliani1型是平直，二型是弧形，三是钩型）E锁骨肩峰外侧下斜，实线为锁骨远端切面，虚线为肩峰侧面切面，这个形成的角度增大
肩撞击综合征分为三个阶段
阶段1有急性炎症、出血、肩峰下三角肌下滑囊水肿、肩袖水肿，一般是进行保守治疗
阶段是肩袖的纤维化和肌腱炎，早期是保守治疗，但症状难以根治，往往需要手术治疗
阶段3有完整的肩袖肌腱撕裂和喙肩弓的退行性变化，前肩峰成形术、肩袖修补手术是该阶段常见的治疗方案
▲矢状位的T压脂相
从肩胛骨外侧到内侧，箭头所指显示增厚的喙肩韧带和肩峰下三角肌下滑囊少量积液，提示肩峰下撞击。
喙锁韧带
喙锁韧带，连接锁骨远端和喙突，功能是帮助稳定肩锁关节。它有两个独立的部分组成，斜方、锥状韧带。如果发现喙锁距离增宽，大于14mm或者患侧比健侧宽50%，在平片上就可以诊断出喙锁韧带断裂。
▲肩锁关节损伤的6种类型
1型、肩锁韧带扭伤，平片上显示正常。型、肩锁韧带断裂，平片显示肩锁关节增宽，相对于肩峰，锁骨远端抬高，或两者都有。3型、肩锁韧带和喙锁韧带断裂，喙锁间距增大。4型、肩锁韧带和喙锁韧带都断裂，但是锁骨相对于肩峰前移（插图显示锁骨从上方向后移位）。5型同样也是都断裂，但是相比于3型，5型的上移更加明显。6型、韧带断裂后，被迫过度外展、外旋臂，导致锁骨下脱位。
1、型是不用手术治疗的，通常4型以上才需要。3型的治疗是有争议的，需要高强度的上肢功能如运动员、劳动者，或保守治疗失败的患者，通常需要手术治疗。
修复喙锁韧带断裂有两种手术方式，一是切开复位内固定术；二是重建喙锁韧带，这也是现大多数患者的手术方式
重建喙锁韧带撕裂并发症包括韧带移植后撕裂、修复后喙锁距离过小、修复后喙锁距离过大、锁骨和喙突骨折（这往往涉及到内固定）、硬件故障、感染、肩周炎、腋神经病变、疼痛。
▲男性40岁，肩部外伤
A图平片显示锁骨远端抬高、喙锁距离增大，提示3型肩锁关节损伤。B图是重建喙锁韧带术后6个月，这边都打上了内固定，修复后喙锁距离过小。一年后，D图箭头这个地方提示在固定部位，喙突尖骨折移位，C图箭头提示无移位的骨折、骨质溶解，这就是重建喙锁韧带撕裂并发症。
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