扁平疣北京哪家医院好治疗如何 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/210404/8813128.html图30.21在释放止血带和皮瓣再灌注20-30分钟后，结扎胫骨前动脉，并在其脱离腘动脉的远端切断。
血管蒂近端部分的最后解剖
胫前动脉解剖至腘动脉分界处（图30.21）。复发支从胫前动脉起，距起始点约2cm，常难以辨认。因此，建议保留所有的小血管，这些血管穿过肌袖，直达腓骨骨骺。止血带解除后，应仔细检查骨骺周围的肌袖、骨干骨膜和髓管。几秒钟后，应在三个层面观察出血情况，确认以胫前动脉为蒂（图30.22）的腓骨近端切取成功。由于缺血耐受性低，建议在剪断近端蒂前等待20-30分钟。框30.1中给出了有关选择联合静脉皮瓣的详细信息；框30.2中给出了接骨术；框30.3中给出了受体血管的选择。
供体部位
为了保护重建的侧副韧带，在膝关节屈曲30°和踝关节中立位进行石膏固定。对于8岁以下的儿童，石膏保持4周；对于年龄较大且顺从的儿童，可在2周后用合适尺寸的支架代替石膏，总共固定4周。康复计划在术后1个月开始，目的是在不影响稳定性的情况下恢复膝关节的完全运动（框注30.4）。
受体端
桡骨远端和肱骨近端重建后，分别应用长钉管或肩支具4周。康复计划遵循固定期，必须考虑不同的变量，如骨固定的类型和稳定性、切除过程中切除的肌肉数量以及患者的年龄和顺从性。图30.22在剥离结束时，在切断血管蒂之前，释放止血带以重置缺血时间。几分钟后应观察到骨骺和髓质管出血。1、后关节囊破裂；2、骨出血。图30.23（A）合并静脉的瓣膜和分流模式。（B）当血流倒流时，两个共同静脉中的一个通常明显出血。图30.24（A）肱骨植入物：植入物最薄弱的部分是在硬件和骨之间的通道，在这些层面上骨折的风险更高，尤其是在刚性植入物的情况下。（B）更具弹性和微创性的骨固定。结果分析考虑到移植物的存活，以及它们的巩固、纵向生长和重塑。在27例骨肉瘤切除后骨骺移植重建上肢骨骼的病例中，除1例外，所有移植骨均存活并与受体骨愈合，时间为1～2个月。这种变异性取决于儿童的年龄和重建节段的长度。在某些情况下，移植的生存能力是由骨骼扫描证实的。在大约70%的病例中，观察到显著的轴向生长，计算方法是用固定骨的金属板尖端与经穿式腓骨骨骺顶点之间的距离逐渐增加。其程度因仅部分已知的因素而异，其中患者年龄占主导地位。年生长趋势在0.7~1.35cm（图30.25）之间变化，并且在所有病例中都防止了与对肢未来长度的差异。就桡骨而言，在所有病例中，新桡骨都有对称生长，不仅是对侧肢体，而且邻近尺骨，这证实了腓骨已整合到新的解剖部位。腕关节平均屈曲75°，平均伸直63°。整个活动范围平均相当于另一只手的70%，这使得功能恢复良好。普罗苏皮民族的范围也得到了恢复。图30.25桡骨远端重建术后x线片及4年随访。在这种情况下，平均每年生长0.9厘米。在肱骨重建的病例中，功能结果不是那么积极。腓骨头和关节盂窝之间的形态和尺寸差异可能导致腓骨骨骺近端移位，在某些情况下，可能导致肩峰下移位。此外，肿瘤所涉及的软组织的范围以及随后切除的程度进一步阻碍了功能的恢复。然而，在所有监测病例中，观察到肩部外展在70°到°之间。在5例肱骨重建术中，观察到生长板过早骨化和生长末期。其中两个移植是基于腓骨血管，在我们看来，这是不可靠的，以确保正确的骨骺灌注。在另外三个病例中，骨骺动脉可能在盂肱关节稳定过程中受损。观察到5处肱骨骨折和2处新桡骨骨折。除一处骨折外，其余骨折均在适当时间保守愈合。1例患者进行了不充分固定的置换。在4例肱骨近端重建术中，发现腓骨头与关节盂窝的位置不正确。在这些病例中，骨骺向软骨下迁移。造成这种并发症的原因是腓骨头和关节盂窝之间的解剖不匹配，以及广泛的肿瘤切除肌肉和韧带，从而导致关节稳定性。然而，这四个病例的活动范围都恢复到可以接受的水平。侧副韧带在供区经骨缝合法，膝关节无残留不稳。约三分之二的病例发生腓神经麻痹。这可能是由于在解剖过程中小的运动分支的伸展引起的。除两例外，所有病例均在1年内自发解决。其中一个病人有一个胫骨前肌和一个趾长伸肌的永久性残存麻痹。二次手术在供体和受体部位都是必要的。
供体部位
在腓神经永久性麻痹的情况下，肌腱移植可恢复胫前肌的功能。在我们的系列研究中，我们没有观察到膝关节不稳定的病例。
受体部位
一个令人担心的并发症是由于无法恢复其血液供应而导致移植物完全丧失。我们没有观察到这种并发症，但它的治疗需要使用大量冷冻同种异体骨作为抢救程序。在大多数情况下，中/长期同种异体骨关节移植物的命运是关节软骨的大量吸收，应采用同种异体肱骨头的人工替代物进行治疗。根据我们的经验，我们在5例肱骨近端重建病例中观察到过早生长停滞，可能是由于血管损伤所致。尽管肢体长度存在差异，但所有患者的功能都可以接受，无需进一步手术。肱骨近端重建术中一个相对常见的并发症是移植物骨折。在我们的系列中，这一事件通常是成功的保守治疗与固定在铸型。尽管如此，在移位骨折的情况下，可以考虑改型硬件和松质骨移植。虽然骨骺转移被证明是一个可靠和有效的重建选择，在骨骼疾病涉及未成熟的骨骺，这一程序尚未广泛应用。这项技术是标准化的，目前已有几篇文献报道，在绝大多数病例中，要么重建肱骨近端，要么重建桡骨远端。将来，利用未成熟腓骨头的高重塑潜力，可能会在经典的受体部位基础上增加新的受体位点。我们最近在一个患有下颌骨髁状突成骨细胞瘤的儿童身上使用这种技术进行下颌骨重建，取得了令人鼓舞的结果。在选定的病例中，其他关节可能受益于血管化近端骨骺移植重建。腕关节的先天性差异，如桡骨和尺骨发育不良，现在已经成功地用这种方法治疗了。确实，最近报道了一些桡骨发育不良的病例，并取得了良好的效果。然而，这些病例需要更长时间的随访来评估增长率。这些初步结果是非常令人鼓舞的，近端腓骨骨骺转移可能是一种有效的替代方法，而Vilkki所描述的手术是目前传统技术的唯一替代方法。
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