肩袖修复
肩袖疾病是常见的疼痛来源和功能受限的原因之一。在超过65岁的人群中，大约1/3的人有肩部疼痛并伴有一定程度的活动度受限。~年，约有万人因为肩袖相关的问题去寻求过医师的帮助，这代表在此时期内患有肩袖问题的人数增长了40%。绝大多数的肩袖损伤修复患者会去门诊，尽管确切数字未知，但门诊肩袖损伤修复术后的患者估计将增至每年25万例。由于肩袖损伤是一种主要影响中年及以上人群的疾病，因此其对美国中老年人口的影响会逐渐增加。
临患者的临床表现为具有肩部疼痛和功能受限的历史，并在体格检查中表现为不同程度的活动度受限和乏力。确定患者是否为急性损伤或慢性劳损症状十分重要。磁共振、超声或CT常用于明确诊断、量化撕裂程度大小（涉及肌腱数量、回缩程度等）和肌肉质量（肌肉萎缩和脂肪浸润）。肌肉萎缩通常会随撕裂的慢性进程而增加，且会降低肩袖的修复概率。肩袖损伤修复术因外科医师的不同和病例的不同会有较大的区别，也会因地理区域不同而具有广泛的变化。随着关节镜技术的改进和不同移植物的出现，肩袖损伤修复手术正在不断发展。通常情况下，此项技术的基础包括修复分离的肌腱到肱骨近端上。与其他肌腱修复手术一样，肩袖损伤修复手术的术后重点在很大程度上依赖于保护修复后的部位，同时在此前提下逐渐恢复功能。手术的主要目标是减轻疼痛并恢复功能。术后康复在手术成功的预后中扮演非常重要的角色。
肩袖是由4块起于肩胛骨并止于肱骨近端的肌肉组成的。肌肉的起止点决定肌肉的生物力学功能。肩胛下肌止于肱骨小结节并协助肱骨内旋。冈上肌止于肱骨大结节并协助过头位的肱骨抬高。小圆肌和冈下肌的止点更靠后且协助肱骨外旋。肩袖的4组肌腱复合体有助于向盂肱关节提供压缩力，并将肱骨头保持在关节盂的相对中心位置。肩袖损伤通常会涉及肌腱附着部分，损伤程度从肌腱部分撕裂到肌腱从骨上脱离不等。通常情况下，肌腱撕裂后从止点开始回缩。随着时间的推移，肌腱脱离后肌肉萎缩和脂肪浸润会导致肌肉相对失用。
手术过程
适应证和禁忌证
认识到肩袖修复有临床症状和解剖指征2个方面的变化很重要。肩袖修复手术的主要临床症状是肩痛和（或）功能障碍。在慢性非创伤性肩袖撕裂的情况下，手术治疗往往在非手术治疗无效后考虑。相比之下，在急性创伤性撕裂的情况下，尤其是在主动活动较多的人出现大面积撕裂时，往往优先考虑手术治疗。基于以往对肩袖损伤的认识，对于年轻患者，医师通常考虑早期进行手术修复。当考虑肩袖损伤的解剖特征时，存在可修复肌腱时会进行修复，因为并非所有肌腱均可进行修复。这种情况可能出现在肌腱慢性严重撕裂或大面积撕裂上，尤其是当肌肉萎缩和脂肪浸润时。在存在严重的粘连性肩周炎、盂肱关节炎和慢性大面积无法修复的肩袖撕裂的情况下，肩袖修复为禁忌。
手术方法
传统上，肩袖修复手术有开放性或微创技术。在开放性手术中，通过分离三角肌前束以暴露肌腱。在微创手术中，在关节镜评估和肩袖成形术后才分离三角肌。目前，绝大多数的肩袖修复手术均采用各式关节镜进行。开放性修复现在更常用于翻修手术，以扩大修复部位的软组织移植。关节镜技术提供一种侵入性较小的评估及治疗病理问题的方法，如盂唇撕裂和关节内肱二头肌长头的病理问题。关节镜下肩袖修复的铆钉技术有多种，包括（根据铆钉指定方式不同）单排、双排和经骨缝缝合桥技术，（肌腱的）缝合技术包括简单缝合、褥式缝合和无结技术等。较少使用关节镜下经骨缝合修复于肱骨内（下图）。
术后康复
本章所列举的治疗方案针对的是关节镜下肩袖修复手术的术后康复，针对开放式的肩袖修复，康复计划需要特别注意。需要注意的是开放性修复中三角肌前束通常会从肩关节分离以提高肌腱的可视性。开放性修复的术后康复需要进行相应的修改以限制重新连接后的三角肌的应力，为了确定在康复过程中需要采取的其他防护措施，与外科医师的沟通就变得十分重要。不论患者采用的是哪种肩袖修复技术，术后的康复计划取决于保护修复后的肌腱以促进肌腱–骨愈合。肩袖损伤修复术最常见的解剖层面的并发症包括肌腱再次撕裂，绝大多数的康复计划会尝试缓慢进行，在最初肌腱愈合时限制关节的主动活动度。但患者的反馈并不总与肌腱完整度相关，即使肌腱再次撕裂（不论是部分撕裂还是完整撕裂），也可能在最后取得良好的康复结果。相反，即便是绝大多数患者最后都能恢复关节活动度，但术后僵硬也会对康复的进程造成极大的不良影响。
阶段1（0~4周）
目标
●保护修复部位。
●控制疼痛和炎症。
●促进伤口愈合。
●防止关节粘连。
预防措施
●6周内避免肩关节主动运动。
●6周内保持随时佩戴肩部悬吊固定。
●避免患侧上肢提重物。
●避免撕裂侧上肢有快速、突然的活动。
训练
●肘、腕ROM训练/抓握训练。
●钟摆训练。
钟摆训练。垂臂，做顺时针和逆时针旋转。做向前和向后的运动，之后做从身体一侧到另一侧的运动。每次3组，每组10次
●无痛肩关节PROM训练。●耐受范围内的肩关节上举训练。●肩胛骨平面的内旋和外旋。
治疗师应用被动关节活动范围训练
●Ⅰ/Ⅱ级关节松动。
●肩胛骨抗阻训练。
●肩胛骨后缩训练。
●冰敷消炎镇痛15分钟。
阶段2（4~6周）目标●保护修复部位。●抑制疼痛和炎症。●达到全范围PROM。训练方法●无痛肩关节PROM训练。●上举。●外展90°下内旋和外旋。●Ⅰ~Ⅳ级关节松动。●肩胛骨抗阻/神经肌肉本体促进技术（proprio-ceptiveneuromuscularfacilitation,PNF）。●AAROM训练（前屈、外展、内旋、外旋），使用桌侧、体操棒、滑轮。
AAROM训练。患者仰卧位，将体操棒用双手上举过头。让未受损的上肢带动受损的上肢。根据患者的耐受程度和感觉逐渐增加上举高度
●肘屈90°自然位下的亚极量静态训练。●内旋/外旋。●前屈。●伸展。
亚极量静态训练。患者在站立位肘屈90°，让受损侧手推墙面（外旋）；面向墙壁向内推墙（内旋）；面向墙站推墙（前屈），背对墙向后推墙（后伸）
●动态稳定训练。●前屈。●肩胛骨平面内收/外展。
治疗师指导下的动态稳定训练。患者仰卧位，将受损手上举90°，治疗师指导患者保持手臂在此位置，同时施加轻微的阻力
●冰敷消炎镇痛15分钟。阶段3（6~12周）目标●维持完全PROM。●达到无痛完全AROM。●启动力量训练项目。训练●若有必要，继续PROM训练。●若有必要，继续AROM训练。●动态稳定技术。●肩胛骨稳定训练。●俯卧位划船训练。俯卧位下旋转。患者俯卧位，治疗师指导患者手臂下沉，之后将肘升至与肩同高，同时肩胛骨后缩●俯卧位肩伸展训练。俯卧位肩伸展。患者俯卧位，治疗师指导患者将手臂沿身体一侧做线性移动，同时肩胛骨后缩●前锯肌挥拳。
前锯肌挥拳。患者仰卧位，治疗师指导患者在肘关节伸直时将手臂向天花板方向上举
●冰敷。阶段4（12~16周）
目标
●维持无痛的完全AROM训练。
●撕裂侧上肢力量训练。
●增加功能性活动。
训练
●等张训练。●俯卧位划船训练。●俯卧位肩伸展训练。●俯卧位水平外展训练。●前锯肌挥拳。●动态熊抱。●肩胛骨后缩与外旋。●外旋。
外旋。患者健侧卧位，受损手臂弯曲，治疗师指导患者将弯曲手臂向上举起
●内旋。
●动态稳定技术。
●冰敷。
阶段5（16~24周）
目标
●逐渐训练重返工作岗位的活动。
●逐渐回归到体育运动中。
训练
●继续进行力量训练。
●在治疗师的指导下开始进行运动专项训练和回归正常工作的训练计划。
●当患者被治疗师明确告知并恢复至完全ROM和关节强度及正常肩胛骨运动时，即可开始回归体育项目训练。
●在手术8~12个月后，根据运动类型、撕裂范围和周围组织强度及治疗师的指导意见，可开始重返体育项目活动。
参考书籍：
王雪强，王于领.AAOS骨科术后康复[M].北京科学技术出版社..11
