作者：魏婧术康诊所
审稿：医院
一、什么是肩胛骨功能障碍
肩胛骨功能障碍指肩胛骨在静态或者动态时，正常运动轨迹发生改变，也称为浮肩。肩胛骨功能障碍，在肩部损伤患者中发生率为68-%，在盂肱关节失稳患者中发生率为64%，在肩峰下撞击患者中发生率为%。
（一）正常肩胛骨
肩胛胸廓关节：并不是一个真实的关节，而是指肩胛骨的前面与后胸廓的交接处。典型的肩胛胸廓关节运动指的是肩胛骨相对于后胸廓的运动，包括上抬、下压、前突、后缩，以及上回旋与下回旋。
肩胛带的功能架构：肩胛骨与冠状面成30°角，锁骨与冠状面成30°角。锁骨与肩胛骨平均夹角为60°,但可以随着肩带的运动而变化。肩胛骨上角平第二肋，下角平第七肋。肩胛冈内侧尖端平第三棘突，距离棘突5-6cm,下角距离棘突7cm。
（二）肩胛骨功能障碍分型
类型
详细描述
TypeA：肩胛骨下角突出
在休息状态下，肩胛骨下角向后突起;
在手臂运动时，肩胛骨下角向后倾斜，肩峰向前倾斜。
TypeB：肩胛骨内侧缘突出
在休息状态下，肩胛骨内侧缘向后突起；
在手臂运动时，肩胛骨内侧缘向后倾斜。
TypeC：肩胛骨上角突出
在休息状态下，肩胛骨上缘抬起并且肩胛骨前移；
在手臂运动时，以耸肩启动运动，而且无明显的翼状肩胛。
二、肩胛骨功能障碍的原因
（一）姿势异常或解剖位置改变
1.过度颈前凸或胸椎后凸改变正常的肩关节正常静止位置，导致肩胛骨过度前倾和肩峰撞击。
2.锁骨骨折或切除术后，改变正常的锁骨静态位置或改变锁骨与肩胛骨的运动比例。
3.胸锁关节损伤或解剖异常。
（二）神经损伤——外科手术潜在的结果，钝器伤或穿透伤，神经失用症，牵拉损伤。
1.脊髓副神经麻痹——斜方肌变弱，肩胛骨出现下沉及外移。
2.胸长神经麻痹（C5、6、7）——前锯肌变弱，肩胛骨上移内收。
3.肩胛背神经麻痹（C4、5）——菱形肌的弱化，类似于脊髓副神经麻痹。
（三）缺少强壮的肌肉，或关节囊挛缩
1.胸小肌过紧、肱二头肌短头短缩使肩胛骨过度前倾，另外胸大肌短缩会限制锁骨的运动从而影响肩胛骨的运动,如姿势，运动习惯不正确等都会导致。
2.盂肱关节内旋不足,后关节囊紧张导致向前向上的旋转受限制，肱骨内旋活动不足。
（四）肌肉失衡或肌力弱化
1.肩胛肌肉疲劳可能导致盂肱关节本体感觉、肌肉抑制、肩胛骨运动时序的改变。
2.最常见的肌肉弱化或肌肉抑制是前锯肌、中下斜方肌和菱形肌，其中前锯肌和下斜方肌最先受到影响。
（五）本体感觉障碍
本体感觉是肢体在静态或者动态的空间位置的能力，关节损伤会直接或间接的改变机械感受器感觉传导。
1.直接的创伤会引起韧带和关节囊损伤，造成神经支配纤维传导受阻。
2.间接的损伤会导致创伤或关节积血。但关节本体感觉接收器完整，由于关节内压力的增加导致提供不正确的关节位置信息，明显的肿胀会导致神经通路的关闭而产生不协调的肌群活动，此外关节肿胀会导致盂肱关节稳定性下降。
三、肩胛骨稳定机制
（一）肩胛带的运动肌肉：
这些肌肉的主要功能是控制肩胛骨的位置及维持其稳定，以提升肩关节的整体功能。包括以下肌肉：①斜方肌，②菱形肌，③肩胛提肌，④前锯肌，⑤胸小肌，⑥锁骨下肌。
（二）在DNS（动态神经肌肉稳定技术）提到膈肌（腹内压）：
膈肌与肩胛骨的稳定性相关，机制和其他肌肉一样，都需要一个固定的锚点向前移动。以肩胛骨稳定机制而言，锚点就是肋骨，1-9肋在提供肩胛骨稳定时充当前锯肌的固定锚点，而肋骨的稳定（即核心的稳定）则需要靠膈肌收缩来实现。在肢体运动过程中，如果没有恰当的锚点，那么力量就会白白损失掉。大家可以做一个小小的测试，第一个动作（含胸驼背掰手腕），第二个动作（抬头挺胸，肩胛在稳定平面下掰手腕），在两种体位下，会发现当肩胛稳定时的力量更大。
腹内压建立——躯干稳定——为肩带肌肉提供支点——肩带肌肉良好收缩——肩带稳定
四、肩胛骨功能障碍评估
（一）视诊（肩带中立位时的触诊参考指南）
肩胛内上角平对T2
锁骨对称轻微向上倾斜
肩胛冈内侧平对T3
肩胛下角与胸壁接触（如不向前倾斜/假翼状肩）
肩胛冈平T4棘突
肩胛骨内侧缘与胸壁接触（如无翼状肩者）
肩胛下角平对T7
肩胛骨脊柱缘在椎体棘突外侧约5～6cm
随着肩胛骨上提（无下旋），肩峰应高于肩胛骨内上角
肱骨头在肩峰前突范围不超过1/3
肩胛骨脊柱平面的方向是朝着冠状面15～30度之间
在评估肱骨旋转前肩胛骨应该位于中立对线，而且在评估前臂位置时，肱骨必须在中立对线位置
肩峰水平位
肘部尺骨鹰嘴朝向后，尺骨鹰嘴窝向前（与前臂旋前区别）
喙突对称
（二）邻近结构检查
肩胛骨邻近结构包括肩锁关节、肩袖、盂唇和肱二头肌肌腱、颈椎、胸椎等，这些结构的异常均有可能导致肩胛骨动力学障碍。虽然动力学障碍不是一种损伤，但是它与盂肱关节活动度、肩部肌肉激活程度、肩部疾病直接相关，故该检查很重要。
（三）运动测试
1.肩胛骨动力障碍试验（scapulardyskinesistest,SDT）
受试者双手负重（3—5磅），双上肢做前屈和外展动作，然后缓慢放下。检查者观察受试者肩胛骨位置变化以及肩肱节律情况。
阳性结果：肩胛骨内侧缘和肩胛下角向后侧远离胸壁；肩关节上抬或下降时，肩胛骨过早或过度上抬和前伸，肩胛骨运动不协调；肩关节下降时，肩胛骨快速下旋。
2.肩胛骨侧方移位试验（lateralscapularslidetest,LSST）
治疗师站在患者背后，然后用卷尺测量三个不同肩关节外展位置下肩胛骨下角到相邻胸椎棘突的距离，两侧进行对比。
第一个位置：手臂放松在体侧；
第二个位置：患者手放在髋关节上；
第三个位置：冠状面肩关节外展90度并完全内旋肩关节。
阳性结果：三个位置下，如果存在任意一个二侧距离相差大于1.5cm，试验为阳性。
一般情况下两侧肩胛骨距离脊柱的距离为四个手指的宽度（同身尺寸）。
3.肩胛骨协助试验（scapularassistancetest,SAT）
受试者肩关节上抬，检查者固定肩胛骨内上界，并向外上方向推其内下界，从而协助肩胛骨上旋，观察患者的试验反应。
阳性结果：检查者支持肩胛骨后，受试者撞击症状减轻，该试验适用于存在疼痛弧或者撞击综合征者，但并不适合无症状者。
4.肩胛骨复位试验（scapularretractiontest,SRT）（又称肩胛骨后撤试验）
首先检查者对受试者做空罐试验，评估患者的冈上肌力量。
然后检查者徒手固定于受试者肩胛骨内侧使肩胛骨处于后倾位，再次重复之前的空罐试验。
阳性结果：患者疼痛症状减轻或者肩关节上抬时冈上肌肌力增强。适用于肩袖力量或上盂唇疾病的检查。该试验除了评估作用，也有一定的治疗作用，可用于增强冈上肌力量，改善肩胛骨动力学障碍。
空罐测试：1.患者站立位或者坐位2.让患者在肩胛平面，即上肢与冠状面夹角30°平面内肩关节外展90度，接着让患者手臂做内转，使拇指朝向地面3.检查者在前臂施加向下的力量让患者保持住4.如果患者肩关节处出现了无力或者疼痛的现象，测试阳性。意味着存在冈上肌肌腱的损伤，或肩胛上神经病变的可能性。
5.肩胛骨运动控制试验（kineticmedialrotationtest,KMRT）
受试者仰卧位，肩关节外展90°，前屈30°，肘关节屈曲90°，手指向天花板，肱骨处于肩胛骨平面上。
嘱受试者内旋盂肱关节，同时保持肩胛骨位于中立位置，试验一般在盂肱关节内旋达60°终止。
观察肩胛骨的位置变化，第一阳性指标：肩胛骨出现前倾、下旋或上抬；第二阳性指标：试验过程中患者出现呼吸困难、动作完成困难、盂肱关节不能完成60°内旋、肌肉疲劳无力、盂肱关节前移、诱发外旋反应、需要外旋支持等。
界定肩胛骨运动控制障碍的标准：第一阳性指标与第二阳性指标中，有大于3个症状出现为阳性。
6.DNS评估肩胛骨稳定性
受试者呈四足跪姿状态，身体重量由手掌、膝盖支撑，然后缓慢地将躯干向前方移向头端。
阳性结果：当受试者的肩胛骨表现出翼状肩胛骨时，即表明肩胛骨缺乏稳定。
五、运动控制训练
（一）俯卧位肩胛骨稳定训练（DNS3个月）
:俯臥位，双手屈肘放于头两边，以双肘和下腹部为支点，使上半身抬离地面，注意收下颌，头与脊柱呈一直线，目的激活肩胛稳定及提高肩胛的静态稳定。
（二）站立位推墙肩胛前后伸缩
:面对墙壁站立，双手伸直支撑在墙上，肩胛交替向前/向后活动，目的改善肩胛活动度和肩胛周围肌肉力量。
（三）站立位弹力带肩外旋
:站立位，双手握弹力带，屈肘贴于体侧，双肩抗阻外旋至最大，恢复原位，目的增强背部肌群及肩袖肌群力量，从而更好的稳定肩胛骨。
（四）站立位弹力带下拉
:站立位，双手上举握住弹力带，双手屈肘下拉弹力带，然后恢复原位，目的增加肩胛肌群肌肉力量及肩胛骨的动态稳定。
（五）坐位弹力带上提
:以左侧肩胛为例，坐位，右脚踩弹力带，左手握弹力带，从右膝向左上方拉至最高，然后恢复原位，目的增强脊柱旋转及增强肩胛骨的稳定性。
（六）俯身弹力带划船臂后伸
:俯身站立位，双脚与肩同宽，踩弹力带，收紧腹部避免腰椎过度前凸代偿，双手握弹力带，屈肘时将弹力带向后拉至最大,然后伸肘，目的增加肩胛肌群肌肉力量。
六、总结
肩胛骨功能障碍和肩关节疼痛具有内在相关性（如下图），因此在肩关节疾病中，肩胛骨的评估与治疗同样重要。
参考文献：
1.基础肌动学第3版
2.骨科物理治疗评估Magee第2版
3.DNS（动态神经肌肉稳定技术）A课程
4.运动控制.非控制性运动的管理
5.DNSClinicalRehabilitation
6.Thephysiologyofthejiont（7thEdition）
7.ScottSevinskyMSPT:ScapularDyskinesis
8.VoightML,ThomsonBC:therolrofthescapulaintherehabilitationofshoulderinjuries
9.陈康,邓思敏，何岚娟，等.肩胛骨动力学评估的研究进展.中国康复医学杂志.
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