腹前外侧壁层次 [复制链接]

腹前外侧壁的不同部位,其层次和结构有很大差异。外科手术时,在腹前外侧璧不同部位作手术切口,必须熟悉其不同的层次和结构(图4-)。

层次

(一)皮肤

腹前外侧壁的皮肤薄而富于弹性。除脐部外,皮肤易与皮下组织分离。临床上常从腹部采取皮瓣,进行整形手术。特别是腹股沟附近的皮肤，移动性小,可供吻合的皮血管丰富,常在该区切取皮片或皮瓣作移植。

腹前外侧璧皮肤的感觉神经分布虽有重叠现象,但仍具有明显的节段性:第6肋间神经分布于剑突平面,第8肋间神经分布于肋弓平面,第10肋间神经分布于脐平面,肋下神经分布于髂前上棘平面,第1腰神经分布于腹股沟平面(见图4-3、图4-9)。临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。

(二)浅筋膜

腹前外侧壁的浅筋膜一般较厚,与身体其他部位的浅筋膜相互延续,由脂肪和疏松结缔组织构成。脐平面以下的浅筋膜分浅、深两层:浅层为含大量脂肪组织的Camper筋膜(又称脂肪层),向下与股部的浅筋膜相续;深层为富含弹性纤维的膜性层即Scarpa筋膜.在中线处附于白线,向下在腹股沟韧带下方约一横指处附于股部阔筋膜,向内下与阴囊肉膜和会阴浅筋膜(Colls筋膜)相续。因此,Scearpa筋膜与腹前外侧壁肌层之间的间隙和会阴浅隙相通。当前尿道损伤时,尿液可经会阴浅隙蔓延到同侧的腹前外侧壁,但不能越过中线到对侧和进入股部。

浅筋膜内含有丰富的浅血管.淋巴管和皮神经。

1.浅动脉腹前外侧壁的浅动脉来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支,都比较细小;腹正中线附近的浅动脉来自腹壁上.下动脉的分支;腹前外侧壁下半部浅动脉:腹壁浅动脉出perficialepigstricantery和旋髂浅动脉spericialiliaecireumlexatery,均起自股动脉,前者越过股股沟韧带中、内三分之一交界处向脐部上行:后者在浅筋膜浅、深两层之间行向髂前上棘。临床上,常取腹下部的带蒂或游离皮瓣.用于修复前臂和手部的伤疤。

.浅静脉

腹壁的浅静脉比较丰富。在脐区,浅静脉细小，彼此吻合成脐周静脉网。在脐平面以上,浅静脉逐级汇合成一较大的胸腹壁静脉toracepigastrievein,并经胸外侧静脉注入腋静脉;在脐平面以下,浅静脉经过腹壁浅静脉或旋髂浅静脉汇入大隐静脉,再回流入股静脉。因此,腹壁的浅静脉构成了上、下腔静脉系统之间吻合。当上、下腔静脉之一有阻塞(高压)时,血液可经另一腔静脉途径回流，呈现“纵行”的腹壁浅静脉曲张。在脐区,浅静脉与深部的附脐静脉相吻合,并借之与肝门静脉沟通,从而构成肝门静脉系统与上、下腔静脉系统的沟通。肝门静脉高压时,肝门]静脉的血液反流向脐周静脉网，呈现以脐为中心的放射状静脉曲张,形成“海蛇头”征(图4-3)。

3.腹前外侧壁的浅淋巴管与浅血管伴行，浅筋膜中的淋巴管在脐平面以上注入腋淋巴结,脐平面以下注入腹股沟浅淋巴结上群(近侧群)向深面亦可通过肝圆韧带内的淋巴管至肝门处的淋巴结。

(三)肌层

腹前外侧壁的肌包括位于前正中线两侧的腹直肌和外侧的腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌(图4-4)。

1.腹直肌reetusabdominis为上宽下窄的带形多股肌。肌纤维被3~5个腱划tendinousintersections分隔。腱划宁腹直肌鞘前层紧密愈合,与股直肌鞘后层无愈合,可自由移动。手术时，切开腹直肌鞘前层后可向外侧牵拉腹直肌，暴露腹直肌鞘后层。但尽量不要向内侧牵拉，以防损伤胸神经前支股直肌下端的前内方常有三角形的小扁肌--锥状肌prunidalis,

.腹外斜肌obliqwusextemusabdominis为腹前外侧壁浅层的扁肌。肌纤维自外上向内下斜行，在腹直肌外侧缘.髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜(见图4-4.图4-5)。

其中,连于髂前上棘至耻骨结节间的腱膜卷曲增厚,形成腹股沟韧带inguinalligament。腹股沟韧带内侧端一小部分腱膜由耻骨结节向下后外侧转折并附于耻骨梳,其转折处形成三角形的腔隙韧带lacunarligament(陷窝韧带),附着于耻骨梳的部分构成耻骨梳韧带pectinealligament(Cooper韧带)(图4-6）

腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形的裂腺，即腹股沟管浅环(皮下环)。男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。裂隙的外下部纤维为外侧脚lateraleus,止于耻骨结节;其内上部纤维为内侧脚medialcerus,止于耻骨联合。裂隙外上方连结内侧脚和外侧脚之间的纤维称脚间纤维intercnuralfibers,有防止两脚分离的作用。外侧脚的部分纤维经精索深面向内上方反折至腹白线,并与对侧的纤维相愈合，称反转韧带reetedligament或Colles韧带,对其表面的浅环起加强作用。

3.腹内斜肌obliqpusinternusabdominis，位于腹外斜肌的深面,亦为扁肌。肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/~/3、髂嵴及胸腰筋膜,呈扇形斜向内上,后部纤维垂直上升止于下3对肋，其余肌纤维在腹直肌外侧缘移行为腱膜,并分前后两层包裹腹直肌,止于腹白线。

4.腹横肌transversusabdominis为腹前外侧壁最深层的扁肌,起自下6对肋骨内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧1/3。肌纤维自后向前内侧横行,至腹直肌外侧缘移行为腱膜。腹内斜肌与腹横肌的下缘星弓状行于精索的上方,构成腹股沟管的上壁。此两肌越过精索后,继续向内侧行至腹直肌的外侧缘、精索的后方时,在大多数情况下,肌纤维移行为腱膜并结合在一起,形成腹股沟镰inguinalfalx.亦称联合腱conjoinedtendon,向下附着于耻骨梳韧带，在少数情况下,两肌的肌纤维融合，此时称联合肌。腹横肌和腹内斜肌下缘的部分肌纤维沿精索下行,延续为菲薄的提睾肌cremaster,包裹精索和睾丸,有上提睾丸的作用(图4-7)。

(四)腹横筋膜

腹横筋膜transversefascia位于腹横肌及其腿膜的深面,为腹内筋膜的一部分。腹横筋膜与其前面的腹横肌结合较疏松,与腹直肌鞘后层紧密相连。腹横筋膜在腹上部较薄弱,接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。在腹股沟韧带中点上方约1.5cm处呈漏斗状突出,其起始处呈卵圆形的孔,称腹股沟管深环profundalinguinalring。从深环延续包裹在精索外面的腹横筋膜形成精索内筋膜。在深环内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜,这些纵行的纤维束称凹间韧带iterfveolarligament(图4-7)。

(五)腹膜外组织

腹膜外组织extraperitonealtsse又称腹膜外脂肪,位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织,向后与腹膜后隙的疏松结缔组织相续。在下腹部尤其是在腹股沟区，含有较多的脂肪组织,其内有腹壁下血管和输精管等。临床行泌尿外科和妇产科手术,尽量避免进入腹膜腔,经腹膜外组织的入路进行。

(六)壁腹膜

腹膜外组织深面的一层浆膜即壁腹膜,向上移行为膈下腹膜，向下延续为盆腔的腹膜。在脐以下腹前壁形成5条皱襞:脐正中襞位于中线上,由脐至膀胱尖,内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁形成的遗迹。如出生后仍未闭锁,常在脐部有蚯蚓状皮管突出,并与膀胱连通;位于脐正中襞外侧为一对脐内侧襞,内有脐动脉索通过,后者是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹,又称脐动脉襞:最外侧的一对脐外侧襞,内有腹壁下血管通过,又称腹膜下血管襞。

在腹股沟韧带上方,上述5条皱襞之间形成3对小凹，即膀胱上窝腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝。腹股沟内侧窝正对腹股沟三角和腹股沟管浅环;腹股沟外侧窝正对腹股沟管深环。腹股沟内侧窝和外侧窝是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出,可分别形成腹股沟直疝和斜疝(图4-8)。

(七)腹前外侧壁深层的血管和神经

1.血管腹前外侧壁深层的动脉有三组,即下5对肋间后动脉.肋下动脉及腹直肌深面的腹壁上动脉、腹壁下动脉和旋髂深动脉(见图4-4)。

(I)肋间后动脉posteriorintercostalarteries、肋下动脉subcostalartery:起自胸主动脉的下5对肋间后动脉肋下动脉.沿相应的肋间隙和第1肋下方逐渐向前下行于腹内斜肌和腹横肌之间,在腹直肌鞘的外侧缘穿入腹直肌鞘后层,行于腹直肌的后方。发出分支营养肋间肌及腹壁诸肌。

()腹壁下动脉inferiorepigastrieartery:在近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉,在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内,穿腹橫筋膜上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间,至脐平面附近与发自胸廓内动脉的腹壁上动脉superiorepigasticearery吻合,并与肋间后动脉和肋下动脉的终末支在腹直肌外侧缘吻合。腹璧下动脉的体表投影为腹股沟韧带中点稍内侧与脐的连线。临床上做腹腔穿刺时,应在此投影线的外上方进针,以免损伤该动脉。

(3)旋髂深动脉deepeireunflexiliaeartey:约与腹壁下动脉同一水平发自髂外动脉,在腹膜外组织内斜向外上方,经髂前上棘内侧，在髂嵴前部进入腹前外侧壁,穿腹横肌分布于腹前外侧壁的三层扁肌及腰大肌髂肌等,并分出数条营养动脉进入髂嵴内唇。临床上常取旋髂深动脉作为营养动脉的带血管蒂髂骨移植。行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口,需注意勿伤及旋髂深动脉。腹前外侧壁的深静脉与同名动脉伴行。

.神经腹前外侧壁的神经主要有第7-1胸神经前支.髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经(见图4-4、图4-9)。

(1)第7~1胸神经前支:第7~11肋间神经和肋下神经与相应的动脉行程-致，向前下行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌鞘外侧缘处穿入腹直肌后层行于腹直肌后面。沿途发出肌支支配肪间肌和腹前外侧壁诸肌;在腋中线和前正中线附近分别发出外侧皮支和前皮支,分布于腹前外侧壁的皮肤。

()髂腹下神经iliobypogstrienerve:起自腰大肌深面的腰丛，在腰大肌的外侧缘穿出后在腰方肌表面行向外下方,在髂嵴上方行于腹横肌与腹内斜肌之间，在髂前上棘内侧~3cm处行于腹外斜肌腱膜深面,在腹股沟管浅环上方3-4cm处.穿腹外斜肌腱膜至浅筋膜延续为髂腹下神经前皮支,分布于耻骨联合以上的皮肤。髂腹下神经在行程中发出肌支支配腹壁诸肌。

有时,髂腹股沟神经与髂腹下神经合为一干,在腹股沟韧带上方的腹前壁才分开。

(4)生殖股神经genitofemoralnerve:起自腰丛，从腰大肌前面穿出并在其表面下行,在腹股沟韧带上方分为股支和生殖支。股支经腹股沟韧带深面进入股前内侧区，分布于股三角的皮肤;生殖支又称精索外神经,由股股沟管深环进入腹股沟管并沿精索外侧下行.从浅环穿出后，发出分支支配提睾肌及阴囊或大阴唇皮肤。

生殖股神经的生殖支和髂腹股沟神经通过腹股沟管,并从浅环穿出。在手术显露腹股沟管或处理疝囊时,应尽量避免损伤这些神经。