足底筋膜炎的治疗 [复制链接]

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作者：CRAIGC.YOUNG，DARINS.RUTHERFORD，M.D.，MercySportsMedicine，Janesville，WisconsinMARKW.NIEDFELDT，M.D。威斯康星州密尔沃基威斯康星医学院

足底筋膜炎是成人足跟痛的常见原因。疼痛通常由跟骨内侧结节足底筋膜起源处的胶原变性（有时被称为“慢性炎症”）引起。这种变性类似于缺血性慢性坏死，其特征在于胶原连续性的丧失，地结缔组织基质和血管的增加，通常在肌腱炎的急性炎症中可见纤维母细胞而不是炎症细胞（1）。退化的原因是跖腱膜重复微撕裂并且超出自我修复能力。

足底筋膜炎的典型症状是，最严重的疼痛发生在早晨的前几个步，但不是每个患者都会出现这种症状。患者经常注意到活动开始时疼痛，这些疼痛会在他们热身时减轻或消退。长时间站立时也可能发生疼痛，有时伴有僵硬。在更严重的情况下，疼痛也会在一天结束时恶化。

足底筋膜是增厚的纤维性腱膜，其起源于跟骨的内侧结节并向前延伸纵向足弓。足底筋膜的功能是提供纵向弓的静态支撑和动态减震。患有pesplanus（低弓或扁平足）或pescavus（高弓）的个体发生足底筋膜炎的风险增加。

其他解剖学风险包括过度内旋，腿长度差异，胫骨外侧过度扭转和股骨前倾过度。功能性危险因素包括腓肠肌，比目鱼肌，跟腱和内在足肌的紧张和无力。但是，过度使用是运动员足底筋膜炎最常见的原因。有负重活动增加的病史是常见的，特别是那些涉及跑步的病史，这会引起筋膜的微创伤并超过身体的恢复能力。老年人也会出现筋膜炎，在这些患者中，这个问题通常更具生物力学特性，通常与内在肌肉力量差和力量衰减不良相关，这是由于身体的愈合能力降低所致。

在检查时，患者通常在跟骨的前内侧区域具有很明显压痛点。患者也可能沿着足底近端筋膜疼痛。脚趾被动背屈或患者踮起脚趾尖时，可能加剧疼痛。

对足底筋膜炎的初始评估和治疗很少进行诊断测试。足底筋膜炎通常被称为“足跟骨刺heelspurs”，这个术语有些用词不当，因为没有症状的一般人群中有15％到25％的人有足跟骨刺，而许多有症状的个体并没有（2）。足跟骨刺是骨性凸起，可以通过放射摄影在前跟骨上观察到。然而，对于非典型足底筋膜炎的病例，对于其他原因可疑的足跟痛患者，可以进行诊断检测（表1）或在对适当治疗没有反应的患者中。

表1。足跟痛的鉴别诊断

疾病或损伤

鉴别临床特点

神经原因（entrapmentsyndromes）

跗管综合征

胫后神经内侧跟骨分支卡压

小趾外展神经卡压

骨骼原因

跟骨应力性骨折

佩吉特病

肿瘤

跟骨骨突炎（Sever病）

软组织导致

脂肪垫综合征

脚跟挫伤

滑囊炎

足底筋膜破裂

肌腱炎

足底筋膜炎

散发灼热的疼痛，麻木和刺痛，尤其是在夜间

足底表面弥漫性症状

中间和脚底后跟症状

脚跟垫区域灼痛

骨压痛点

承重疼痛;随着长期负重而恶化

胫骨胫骨，脊柱后凸，头痛

深部骨痛;病程晚期全身症状

青少年后跟足痛

脚跟垫萎缩

急性撞击伤史

通常是后跟;后跟肿胀和红斑

突然急性，刀状疼痛，瘀斑

因疼痛抵抗运动

见文字

治疗

一般来说，足底筋膜炎是一种自限性疾病。不幸的是，分辨时间往往是6到18个月，这可能导致患者和医生的挫败感。在一项研究中，25％的足底筋膜炎患者治疗效果最好的治疗方法是休息（3）。运动员，活跃的成年人和职业需要大量行走的人，如果被迫停止所有活动，可能不符合要求。许多运动医学医师发现，概述一种“相对休息”计划，用替代活动形式替代加剧症状的活动，将增加遵守治疗计划的机会（4）。

同样重要的是纠正使个体处于足底筋膜炎风险中的问题，例如增加的负重活动量，增加的活动强度，坚硬的行走/跑步地面和磨损的鞋子。早期识别和治疗通常会使治疗过程较短，以及保守治疗措施成功的可能性增加（3,5,6）。

拉伸和加强计划

拉伸和加强程序，在足底筋膜炎的治疗中起重要作用，并且可以纠正功能性风险因素。增加小腿肌肉的灵活性尤为重要。经常使用的拉伸技术包括壁伸展（图1）和路缘或阶梯伸展（图2）。

图1.小腿伸展的墙壁练习。（左）腓肠肌伸展。（右）比目鱼舒展。

图2.楼梯伸展。

其他有效的技术包括使用斜板（图3），或在患者长时间站立的区域（例如，工作场所，厨房或炉灶）放置一块2英寸-3英寸的木片（图4）用于拉伸小腿。动态伸展，例如在ml大小的罐头瓶，或网球上滚动足弓也是有用的（图5）。足底筋膜上方的交叉摩擦按摩（图6）和毛巾拉伸（图7）可在下床前完成，并用于拉伸足底筋膜。

图3.斜板。

图4.使用5-8cm厚的方木块进行拉伸。

图5.用ml左右的罐头瓶在脚下滚动，动态拉伸。

图6.足底筋膜上的交叉摩擦按摩。

图7.毛巾拉伸。（这个图什么*，没有看明白，谁能解释一下）

一项研究中（3），83％参与拉伸项目的患者获得了成功治疗；该研究中29％的患者将拉伸作为最常用的治疗方法，其他方法有矫形器，非甾体类抗炎药（NSAIDs），冰，类固醇注射剂，热敷，足跟杯，夜间夹板，行走，足底绑带和换鞋（3）。

加强计划应侧重于脚的内在肌肉。这种练习可以用脚趾抓取毛巾来训练，脚趾拾取大理石籽和硬币等练习也很有用。脚趾抓取毛巾：患者将脚平放在放在光滑地板，脚趾抓取毛巾的末端，脚跟保持在地板上，然后把毛巾向后卷曲；也可以不用毛巾，把所有的脚趾都抬离地面，并且脚跟保持在地板上，外面的四个脚趾在空中，大脚趾重复地敲击地板，接下来，该过程被逆转，并且外部四个脚趾重复地敲击到地板上，同时将大脚趾保持在空中。

在另一项研究中与夜间夹板、矫形器、足跟杯、SAID、类固醇注射或手术相比，6周加强的计划34.9％的受试者被认为是最有帮助的治疗方案。

鞋

穿着适当的鞋子可能对某些患者有用。有些人穿的鞋子太小，会加剧许多类型的足部疼痛（7）。患者经常发现穿着鞋子较厚，垫子较厚的鞋垫，通常由高密度乙烯醋酸乙烯酯（如许多跑鞋中都有）制成，可减少长时间行走或站立时的疼痛。一项研究（5）表明，随着时间延长，跑鞋失去了相当大一部分的减震效果，因此，简单地换一双新鞋可能有助于减轻疼痛。

对于平足的人，运动控制鞋或具有更好的纵弓支撑的鞋，可以减少与长时间行走或站立相关的疼痛（5）。运动控制鞋通常具有以下特征：后缘平直，复合材料结构，外部鞋跟稳定，更宽的入口和额外的内侧支撑（5）。14％的足底筋膜炎患者认为鞋的变化是对他们最有效的治疗方法。

鞋垫和矫形器

低弓的患者，理论上具有较强的吸收足部冲击力所产生的力的能力（5）。三种最常用的机械校正是拱形编带，非处方拱形支撑和定制矫形器。在一项随机治疗研究中发现弓形带和矫形器明显优于使用NSAID、可的松注射或足跟杯（8）。在另一项研究中，2％的患者将弓形带作为最适合足底筋膜炎的治疗方法（3）。单个编带处理比非处方拱形支撑或矫形器便宜得多。

Taping仅提供短暂支持，研究（9,10）表明，只需24分钟的活动就可以显着降低有效性。拱形胶带可以用作最终治疗或作为试验来确定弓支架或矫形器的费用是否值得获益。对于足底筋膜炎的急性发作，编带可能更具成本效益，并且对于足底筋膜炎的慢性或复发病例以及预防损伤，非处方弓支撑和矫形器可能更具成本效益。在运动员中，必须至少为每个新的运动或练习课程保留弓支架，而非处方弓支架通常持续整个赛季，而定制矫形器通常持续多个赛季。

非处方弓支撑可能对急性足底筋膜炎和轻度扁平足患者有用。非处方拱支撑提供的支撑是高度可变的，并且取决于用于制作支撑的材料。通常，患者应该尝试找到最柔软的材料，其足够柔软以便于行走。非处方弓支架在治疗青少年时特别有用，这些青少年的快速足部生长可能需要每季一次或多次新的弓支撑。

定制矫形器通常是通过取石膏模型或单个足部的印模，然后构建专门设计用于控制生物力学风险因素的插入物，例如pesplanus，valgus足跟对齐和腿长度的差异。足底筋膜炎，最常见的处方是半刚性，三夸脱到全长矫形器，纵弓支撑。用矫形器成功治疗足底筋膜炎的两个重要特征是需要控制过度内旋和跖骨头部运动，特别是第一跖骨头。在一项研究中，27％的患者用矫形器作为最佳治疗方案（3）。矫形器的主要缺点是成本，可能在75美元至美元或更高，而健康保险通常不包括在内。

脚跟杯用于减少对跟骨的冲击，并且理论上通过将脚跟提升到软垫上，用以减轻足底筋膜上的张力。虽然已经发现一些医生和患者使用后跟杯（6），但根据我们的经验，他们在治疗脂肪垫综合征和足跟瘀伤患者方面比足底筋膜炎患者更有用。在一项调查中，例足底筋膜炎患者，12个患者足跟杯被评为11种不同治疗方法中效果最差的。

NIGHT夹板

夜间夹板通常被设计成在晚上将人的脚踝保持在中立位置。大多数人自然睡觉时脚跖屈，这个位置导致筋膜处于缩短的位置。夜背夹板允许在睡眠期间被动拉伸小腿和足底筋膜。从理论上讲，它还允许在足底筋膜处于伸长位置时进行任何愈合，从而在早晨的第一步产生较小的张力。夜间夹板可以由石膏或玻璃纤维铸造材料模制而成，或者可以是预制的，商业生产的塑料支架（图8）。

图8.夜间夹板

一些研究（13,14）表明夜间夹板的使用导致约80％使用夜间夹板的患者得到改善。其他研究（15,16）发现夜间夹板特别适用于存在超过12个月的足底筋膜炎症状的个体。夜间夹板被大约三分之一的足底筋膜炎患者视为最佳治疗方法（3,6）。夜间夹板的缺点包括轻微的不适，这可能会干扰患者或床伴的睡眠能力。

抗炎药物

用于治疗足底筋膜炎的抗炎剂包括冰，NSAID，离子电渗疗法和可的松注射剂。用冰通过冰按摩，冰浴或冰袋治疗足底筋膜炎。对于冰按摩，患者用小纸或泡沫杯将水冻结，然后用圆周运动将冰摩擦在痛苦的足跟，上保持压力5至10分钟。使用冰浴，在浅锅中装满水和冰，然后让足跟浸泡10至15分钟。患者应使用氯丁橡胶脚趾盖或将脚趾从冰水中取出以防止与暴露在寒冷中相关的伤害。用毛巾包裹的塑料袋中的冰块是最好的冰袋，因为它可以模塑到脚部和增加接触面积。一个很好的选择是使用一袋用毛巾包裹的预先包装的冷冻玉米。冰袋通常使用15至20分钟。结冰通常在完成运动，拉伸，强化和一天工作后进行。

在慢性炎症性疾病中使用抗炎药有些争议（1,17）。一项研究中有11％的患者将NSAIDs作为最适合他们的治疗方案，79％使用NSAIDs的患者为成功治疗组（3）。NSAIDs的优点是许多患者使用口服药物作为治疗方式的可接受性，给药的方便性和易用性以及医疗保险的接受性.NSAIDs的优势很多，包括胃肠道出血的风险，胃痛和肾功能损害（18）。

离子透入法

离子电渗疗法是使用来自低压电流刺激单元的电脉冲来驱动局部皮质类固醇进入软组织结构。一项研究[19]发现，两周后使用抗病*治疗导致显着改善，但六周时没有长期差异。离子电渗疗法的主要缺点是成本和时间，因为要有效，它必须由运动训练师或物理治疗师每周至少进行两到三次。因此，离子电渗疗法的使用可能最好用于精英运动员和急性足底筋膜炎的工人的治疗，其症状是阻止他们工作。

皮质类固醇注射

皮质类固醇注射，像离子电渗疗法一样，如果在疾病过程中早期给药，则具有最大的益处，但由于相关的风险，它们通常保留用于顽固性病例。在注射类固醇之前，应始终获得足部或跟骨的X线平片，以确保疼痛的原因不是肿瘤。类固醇可以通过足底或内侧入路注射，有或没有超声引导。研究（20,21）发现类固醇治疗的成功率为70％或更高。

潜在风险包括足底筋膜破裂和脂肪垫萎缩（22,23）。在一系列足底筋膜注射后，近10％的患者发现足底筋膜破裂。大约一半的足底筋膜破裂患者发现足底筋膜破裂的长期后遗症，纵向弓形应变占慢性并发症的一半以上（22,23）。另一方面，一位作者（24）发现大多数足底筋膜破裂的患者在休息和康复时症状消退。

手术

在对任何保守治疗无效的情况下，可考虑手术释放足底筋膜。足底筋膜切开术可以使用开放式，内窥镜或射频损伤技术进行。总体而言，足底筋膜炎患者手术释放的成功率为70％至90％（24-27）。潜在的危险因素包括纵弓变形和足跟感觉减退，以及与足底筋膜破裂和麻醉相关的潜在并发症。

典型的治疗计划

一般来说，我们首先纠正训练错误。这通常需要相对休息，活动后使用冰，以及评估患者的鞋子和活动。接下来，我们尝试通过拉伸和强化程序校正生物力学因素。如果患者仍无改善，我们会考虑夜间夹板和矫形器。最后，考虑所有其他治疗方案。在整个治疗过程中考虑非甾体抗炎药，尽管我们向患者解释该药主要用于疼痛控制而不是治疗潜在的问题。

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