攀登科学文化的高峰，就要冲破不利条件限制，利用生活所提供的有利条件，并去创造新的条件。——高士其
——本文摘自《诺伊斯膝关节功能紊乱——手术、康复及临床疗效》上册第7章
ITB关节外肌腱固定术
两项临床研究(Noyes和Barber以及Ferrett等)显示，关节外肌腱固定术可明显增加对胫骨内旋的限制，改善ACL翻修膝和因次要限制结构缺损导致的明显失稳膝关节的旋转稳定性。此部分内容将对关节外肌腱固定术的步骤进行描述，而在ACL重建术中使用这一技术的原理将在本章的后续部分中进行讨论。
在膝关节的中外侧面做8～10cm的外侧切，切口起自Gerdy结节并向胫骨近端延伸。分离皮下组织以增加皮肤的活动性，同时还能缩短切口长度起到美观的作用。在ITB后1/3部、从近端向远瑞的ITB胫骨止点切下18～20cm长的纤维条，纤维条的宽度为12mm(图7-29)，但要确保纤维条远瑞的胫骨止点保持完整。
图7—29A.在Gerdy结节近端另做一复合切口，从髂胫束的后半部分获取10mm宽度的髂胫束移植物；B.将10mm宽度的髂陉束移植物条远端位于Gerdy结节处的止点切断，但其他部分应保持完整；C.将此移植物折成环状，环绕于位于外侧肌间隔稍远、FCL止点近端的导针上，从0°屈膝至°，胫骨保持旋转中立位；D.用于关节重建的“等功能”位移植物止点是由Kurosawa等测定的，点T1到F1可保证屈膝过程中移植物的长度变化最少（最大拉伸率，11.6%+-3.0%），T1到F2点可作为次要选择，其膝关节屈曲过程中的移植物拉伸率较T1到F1稍有增加；E.将对折成环状的移植物绕于软组织螺钉即垫圈上，将移植物的两端缝合在一起后再与剩余的ITB缝在一起，这样可形成一可靠的股一胫结构，既获得了移植物又恢复了ITB位于股一陉关节后方的正常止点，固定移植物时应保持胫骨处于旋转中立位，且避免移植物张力过高
然后在外侧股骨髁找到近侧和远侧的等距点并通过导针在外侧股骨髁上进行验证。从解剖上看，ITB股骨侧止点的等距点是ITB深部纤维在股骨上的止点。这一区域通常位于外侧肌间隔稍远、股骨外上髁近侧稍偏后的位置，而位于腓肠肌结节外侧止点偏前方。错误的做法是将ITB移植物过于前置，这样会影响膝关节的伸直。后置的ITB移植物物可随膝关节的伸直而逐渐被拉伸，确定该区域后，清理局部的软组织以使ITB条能够与下方骨质直接接触。
最为重要的是避免因ITB移植物被拉紧造成关节过于紧张而影响胫骨的正常内旋。应在完成ACL重建后进行关节外的肌腱固定术，以加强关节的稳定性。固定ITB移植物时，膝关节取屈曲30°位，并保持旋转中立位，将一枚带软组织垫圈的骨松质螺钉拧入股骨侧的等距点（图7—30），将ITB纤维条的游离端折回Gerd结节并绕过螺钉后再拧紧螺钉。在轻度拉伸状态下将ITB纤维条与剩余ITB后1/3部重新缝合在一起，其位置应处于固定前的稍后方。这样的关节外肌腱固定术能够对胫骨的异常前移和内旋起到明显的限制作用。手术完成后活动膝关节以确认胫骨的内外旋活动正常，未出现胫骨内旋运动的异常受限。然后屈膝°，一般情况下，增加膝关节的屈曲可增加ITB移植物的张力。由于膝关节运动过程中，并没有真正的屈伸和胫骨旋转运动的等距点存在，所以进行关节外肌腱固定术时，虽然已经采取了相应的预防措施以避免使膝关节运动过于受限，但患膝仍难以恢复全范围活动。
图7—30A.另一名患者，采用关节外韧带加强术，ITB移植物已对折成环状，并绕于软组织螺钉上进行固定；B.将剩余的ITB与移植物环闭合后的效果
用非吸收线将螺钉远端的双股ITB条与剩余ITB原位缝合，屈膝30°状态下向内侧滑动髌骨，以确保髌骨的正常活动未受影响。正常情况下，髌骨可向内侧推动达10mm，如果髌骨的内移受限，需行轻度的外侧松解。将髌旁的外侧支持带切开相应的长度，以降低缝合ITB所造成的外侧软组织紧张状态，这样可以避免对股外侧肌肌腱进行松解。
在20世纪80年代，关节外肌腱固定术使用得较频繁（作为替代关节内ACL重建术），那时常使用得ITB重建术是将ITB纤维条穿过FCL的下方然后再将其缝回Gerdy结节（Cooker-Amold术式）。这种方法由于没有将ITB移植物置于正确的解剖位置而无法重建ITB后胫股止点，以限制胫骨的过度内旋。此外，这种术式将软组织包裹在FCL周围，使FCL被拉伸而增大外侧关节间隙张开幅度。基于上述原因，我们推荐将ITB移植物缝合到前述位置，而不是使其环绕在FCL周围。
关键点：手术技术：髂胫束关节外肌腱加强术
沿膝关节外侧面中部做皮肤切口，切口远端起自Gerdy结节近端，向大腿近端延伸长8～I0cm。
切取宽度为12mm、长度为18～20cm的髂胫束条，其位于胫骨近端的止点予以保留。
辨别出ITB的股骨止点——其深层纤维附着于股骨远端，确定股骨侧等功能位点已被螺钉拧入。
保持膝关节屈曲30°，胫骨保持旋转中立位。
将ITB条穿过软组织垫圈向远端折叠呈环状，用螺钉将其远端重新固定于Gerdy结节处，经软组织垫圈用螺钉固定于股骨侧等功能位点。
低张力情况下将ITB条重新缝回原位，注意要将其后部纤维一同缝回。
做胫骨内一外旋动作，确定膝关节正常旋转未受限制。
可吸收缝线闭合ITB表浅组织。
内推髌骨确定骸骨活动性日常，应避免缝合外侧髂髌组织张力过高或将其缝合在一起。
《诺伊斯膝关节功能紊乱——手术、康复及临床疗效》
主译蔡谞石晶磊
人民*医出版社
本书由国际著名膝关节外科专家诺伊斯(Noyes)、巴伯-威斯汀及其他三十余位具有丰硕成果的临床和科研专家编著。该书共分膝关节解剖、分型与生物力学、前交叉韧带、前交叉韧带损伤的性别差异、内侧副韧带、膝关节脱位和多韧带损伤、半月板、下肢骨性对线不良、关节软骨手术和膝关节炎的康复、术后并发症、膝关节疗效评价等部分。
作者在大量综述最新文献的基础上以独特的视角和丰富的临床经验，全面、深入地阐述了膝关节解剖、生物力学以及与膝关节功能紊乱相关的各种疾病损伤机制、诊断、治疗、手术技术、康复和临床疗效评价等内容，并配备了大量照片和精心绘制的插图以帮助读者很好的理解，是一本适合各级关节外科、运动医学及关节镜外科医师阅读的高级参考书。
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