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本次带来：
骨医小灶第五期III——儿童肱骨外髁骨折的发病机制和诊断
儿童肱骨外髁骨折简介
儿童肱骨外髁骨折为骨骺损伤，是儿童常见的骨骺损伤类型。与肱骨髁上骨折不同，肱骨外髁骨折发生血管神经损伤的概率较小。肱骨外髁骨折的特点与年龄和损伤机制有关。在新生儿和2到3岁内的儿童，可出现肱骨远端全骨骺损伤。肱骨外髁骨骺骨折发生的平均年龄为6岁。内髁骨折比较少见，多发生于8到12岁儿童。下面我们详细介绍肱骨外髁骨折的发病机制，影像学诊断和骨折分类。
儿童肱骨外髁骨折的发病机制和诊断1征状和体征
肱骨外髁骨折时肘关节畸形不明显，但是常常可以看到血肿形成。除了疼痛外，主要症状有两点：
软组织肿胀位于肘关节外侧；
疼痛位于肱骨远端外侧。
轻度位移常常导致外髁骨折部位轻度压痛，屈曲腕关节症状加重。移位不明显的肱骨外髁骨折容易被漏诊，患儿父母在带孩子就医时，往往过了几天甚至几周。如果移位较重，在肱骨外髁常常形成血肿。进行肘关节外翻应力试验时会发现肘关节不稳。
2损伤机制
肱骨外髁骨折的损伤机制有两种：一种是：推力损伤理论；另一种是：拉力损伤理论。大多数医生比较认可拉力损伤或者撕脱损伤理论。在尸体模拟拉力损伤研究中，通过前臂内收、前臂旋前后再伸直肘关节可以复制骨折。推力损伤理论可以通过在掌侧进行猛击，同时肘关节屈曲，导致桡骨头推挤肱骨外髁形成骨折。此外，通过对尺骨鹰嘴施加推力也可以复制肱骨外髁骨折。
两种理论都可以解释肱骨外髁骨折的形成。最常见的骨折类型为滑车尖端骨折，是由肱骨外髁撕脱导致，鹰嘴向滑车的骺线施加推力导致骨折。如果儿童肘关节轻度屈曲，跌倒后手掌部着地，桡骨头碰撞肱骨小头，导致骨骺骨折，骨折线穿过肱骨小头骨化中心。
3影像学检查
影像学表现与骨折线的位置和骨折块的移位情况有关。在前后位片上，干骺端骨折块或者“小骨片”看起来很小，且移位不明显。在侧位片上，移位比较明显。通过判断尺骨近端和肱骨远端的关系，评估骨折块横向移位的情况，判断关节软骨的铰链是否完整。
从X线片上来看，肱骨外髁骨折比较隐匿，较肱骨髁上骨折难以发现，如果骨折块移位较小，则更加难以发现（图1）。如果怀疑肱骨髁上骨折，但是正侧位片又没有明显异常，则可以拍摄肱骨远端斜位片协助诊断。
图1.A：7岁男孩肱骨外髁骨折（小箭头）。肘关节外侧软组织肿胀（白色箭头）。B：软组织肿胀，稳定性差，外伤后7天骨折明显移位（箭头处）。
为了研究斜位片在判断轻度移位的肱骨外髁骨折诊断中的重要性，Song等通过对比斜位片和正位片，发现75%的骨折患儿，这两种X线片对患儿的骨折评估不同，他推荐常规拍摄斜位片来评估骨折移位和肱骨外髁骨折的稳定性。
肱骨外髁骨折按照后期移位的风险大小可以分为三组：1.稳定性骨折；2.不确定移位风险的骨折；3.高移位风险骨折（表1）。可以通过关节造影术或者MRI来评估骨折的稳定性，从而判断骨折出现后期并发症的风险，这些风险包括移位，延迟愈合或者畸形愈合。MRI可以有效的判断骨折情况，有助于制定治疗方案，但是由于需要镇静等原因，在临床上应用较少。
表1.肱骨外髁骨折石膏固定后移位风险
骨折类型
描述
风险比
95%置信区间
A组（稳定性骨折）
骨折线不明显，且没有完全穿过骨骺软骨
0
0-5.52
B组（移位风险不确定）
与A足相同，但是可以清晰的看到穿过骨骺软骨的骨折线
0.17
6.56-33.65
C组（移位风险高）
骨折块之间间隙宽
0.42
15.17-72.33
该表来自：FinnbogasonT，KarlssonG,LindbergL,etal.Nondisplacedandminimallydisplacedfracturesofthelateralhumeralcondyleinchildren:Aprospectiveradiographicinvestigationoffracturestability.JPediatrOrthop.;15:-.
诊断的难点在于判断肱骨外髁骨折和肱骨远端骨骺滑脱（图2）。对于肱骨外髁尚未骨化的儿童，关节造影或者MRI的诊断意义更大。此外，超声也可以作为肱骨外髁骨折的诊断方法之一。
图2.肱骨外髁骨化中心尚未出现。A：前后位。肘关节肿胀，无法看见骨化中心。B：关节造影可以看到移位的肱骨外髁（箭头）。可以看到肱骨外髁的外形，这个在影像学上无法观察到。
在肱骨骨骺完全骨折时，尺桡骨近端常常向后内侧移位（图3A）。肱骨外髁骨化中心与桡骨近端的关系保持正常。而在典型的肱骨外髁骨折中（图3B），肱骨外髁骨化中心与桡骨近端的位置是异常的，同时，由于肱骨外髁的支撑作用丧失，尺桡骨近端向外侧移位。
图3.A：儿童肱骨骨骺完全骨折。B:典型的肱骨外髁骨折
4骨折分类
肱骨外髁骨折通过两种方式进行分类：1.骨折线的解剖位置；2.骨折块的移位程度。
骨折线解剖位置分型：最常见的为Milch分型，即骨折线是否通过肱骨小头骨化中心。若骨折线通过肱骨小头骨化中心，则为MilchI型；否则为MilchII型骨折。但是，Milch分型由于其重复性较差，且与预后关系不密切，因此在临床应用较少。Salter和Harris将肱骨外髁骨折分类为IV型骨骺损伤。认为骨折线从肱骨远端干骺端起始，穿过肱骨小头骨化中心。
事实上，肱骨外髁骨折兼有Salter-HarrisII型和IV型骨折的特点。标准的Salter-HarrisIV型骨折，其骨折线穿过肱骨小头骨化中心，比较少见。尽管肱骨外髁骨折兼有Salter-HarrisII型和IV型骨折的特点，但是其治疗上却按照IV型骨折的原则进行处理，即开放复位内固定术。
骨折块移位情况分型：Jakob根据骨折块移位情况，将骨折分为三期。第一期，骨折块移位不明显，关节面完整（图4）。由于肱骨滑车完整，尺骨鹰嘴没有向外侧移位。第二期，骨折线通过关节面（图5）。骨折近端移位，鹰嘴向外侧移位。第三期，肱骨外髁骨折碎片出现旋转，完全向外侧和近端移位，尺骨鹰嘴和桡骨头均有可能出现移位（图6）。
图4.I期移位，关节面完整。
图5.II期移位，关节面破坏。
图6.III期移位，骨折块旋转。
Weiss等按照骨折块移位的情况和软骨连接的损伤情况对Jakob的分期进行了改进（图7）。I型骨折移位小于2mm；II型骨折移位大于2mm，但是软骨铰链完整；III型骨折移位大于2mm，软骨铰链不完整。Weiss研究了例II型骨折和III型骨折的患儿，发现所有的II型骨折，骨折块位移小于4mm；所有的III型骨折，骨折块移位大于4mm。这个分型有助于判断预后和并发症。
图7.肱骨外髁骨折分型。I型，位移小于2mm；II型，位移大于2mm，关节面连续性好；III型，位移大于2mm，关节面不完整。
软组织损伤情况：骨折线一般从干骺端后外侧开始，桡侧腕长伸肌腱和肱桡肌之间软组织撕裂。桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌，以及肘关节外侧副韧带，均与骨折块远端相连接。如果移位过大，可能将肘关节的前后侧关节囊撕裂。软组织损伤出现在肘关节外侧，有助于发现移位不明显的骨折。骨折位置软组织肿胀越严重，则软组织损伤越重，同时提示骨折越不稳定，外侧移位越明显。
肘关节和骨折块移位。肱骨髁上骨折，骨折块移位的程度取决于：骨折时外力的大小和软骨关节铰链是否完整。如果关节面完整，则骨折块以关节软骨为铰链向外侧倾斜。如果关节铰链断裂，则骨折块旋转移位；在严重的肱骨外髁骨折中，骨折块可以旋转度，肱骨外髁的关节面与干骺端骨折面相对。
除了骨折块在冠状面上旋转，同时在水平面也有旋转。骨折块外侧向后旋转，骨折块内侧向前旋转。骨折线常常穿过肱骨滑车，导致肘关节不稳定，尺桡骨近端出现像后外侧半脱位。因此，前臂沿着冠状面旋转时会出现外翻。这种情况也可能是尺桡骨近端向外侧移位导致（图8），这也是肱骨外髁骨折未经正规治疗后，出现并发症的常见原因。
图8.A：肱骨小头骨折，出现成角畸形；B：骨折线通过肱骨滑车，出现成角+平移畸形。
在骺板骨折时，骨折线横行穿过肱骨外髁骨骺，由于肱骨滑车完整，患儿肘关节稳定性好。在此类骨折中，远端骨折块容易出现冠状面旋转。此类骨折容易出现肘外翻畸形。骨骺板骨折时候，肘关节出现后外侧不稳定，容易误诊为肘关节脱位。肘关节后外侧不稳定是肱骨外髁骨折的结果，而不是其原因。
（审校：顾容赫）
大厨简介严亚波主治医医院骨科
严亚波，主治医师，讲师，博士，毕业于第四*医大学，现就职于医院骨科。
中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会儿童和青少年致残康复学组青年委员，中国医师协会骨科医师分会骨科循证临床诊疗指南学术秘书组秘书，中国生物医学工程学会数字骨科学组基础研究工作组成员。
博士期间曾获得国家留学基金委奖学金，在基金委资助下赴新加坡南洋理工大学系统学习人体生物力学和仿真建模，在SCI/EI杂志上发表论文十余篇，在生物力学、人体有限元建模分析方面积累了丰富经验。目前的专业方向为小儿骨科。?
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