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前言
上盂唇从前至后(SLAP)损伤是肩关节投掷功能受损的主要原因。SLAP损伤手术的适应证和技术近年来不断发展，但对SLAP损伤的治疗没有明确共识。应确定SLAP损伤的类型并了解该部位的正常解剖变异。今天，就来了解一下SLAP损伤的关节镜下治疗。
适应证
上盂唇完全分离，特别是后上盂唇剥离征阳性。
探针探査发现与肱二头肌松弛有关联的撕裂。
盂唇抬高至少5mm，且伴有炎症、磨损、红斑、裂隙及增生的迹象。
骨-盂唇连接处分离，相应盂唇止点处有红斑，伴或不伴至少5mm的偏移。
年龄是决定因素：小于等于30岁，SLAP修复；30~60岁，肌腱固定术；大于60岁肌腱切断术。
修复准备
关节盂侧面植入锚钉前用刨刀或磨钻打磨形成出血骨床以促进愈合，从前外侧入路完成这一操作最佳。
▲从对侧入路对撕裂部位进行准备
由于锚钉的植入角度需要与关节盂基本垂直以避免损伤盂软骨及潜在的锚钉失效，必须精确选择入路位置，必要时建立新的入路从而达到理想的锚钉位置。为获得精确定位，有必要经皮植入锚钉。
A：7点钟入路可获得充分固定
B：建立经皮入路
Wilmington入路非常适合后部撕裂，而7点钟入路对后下部病变有帮助。
不使用热射频装置、关节腔内注射麻醉药或局部浸润麻醉，以避免医源性软骨溶解(关节软骨的快速变性)。
SLAP修复的技术要点和技巧
SLAP修复应避免过度紧张。
刚性缝线结构(带、纤维)可能过度约束近端盂唇并影响活动。
当关节囊和盂唇运动至关节盂时可能会减少外旋的活动度。
一些报道建议在上臂处于外旋位时将结收紧。
重建上盂唇的正常解剖学外观。
水平褥式孟唇修复技术的倡导者强调了“保环匝效应”在维持肩关节功能稳定中的重要性，而这种效应只能通过这种方式重建。
▲水平褥式技术确保重建盂唇原来的环匝效果
此外，水平褥式缝合避免了“结磨损”的风险，但此方式却可能导致明显的软骨磨损。
A：PDS线用于SLAP修复；
B：“系紧”引起的软骨磨损和保险杠效应不良；
C：突出的结造成的损害（示例）
D：修复时过度约束肱二头肌腱（完全捆绑肱二头肌腱）
尽管担心水平褥式结构的生物力学性能较差，但类似的生物力学研究却展现出固定强度方面的对等或优越性。
垂直结和水平褥式结之间在功能预后上没有显著差异。然而，近期有报道显示水平褥式结在运动范围和早期疼痛缓解方面的一些益处。
最后，锚钉不能放置得太靠近肱二头肌止点处，这实际上会“拴住”肱二头肌并影响完全外旋所需的肱二头肌肌腱偏移。
免打结锚钉的应用可以在狭窄的空间内减少缝线修复结构的体积，从而防止缝线相关的关节盂侵蚀并发症的发生，以使在活动中出现的结撞击引起的术后疼痛最小化。然而，由于会过度约束且会失去“保险杠效应”，资深医师不建议使用它们。
避免“牺牲”肱二头肌肌腱，除非绝对必要。
除非病理学明确诊断，否则不要引起额外的肱二头肌肌腱损伤和功能障碍。
肱二头肌肌腱发挥着重要的功能，尽管近来的趋势更多倾向于肱二头肌肌腱固定术和更少的SLAP修复，但肱二头肌肌腱作为肩部的张力带赋予肩关节稳定性并使关节内的剪切应力最小化，应谨慎考虑肱二头肌肌腱的“牺牲”。
预防复发性不稳。
当需要防止间隙过大患者出现复发性不稳，且由于喙肱韧带松弛导致肱二头肌吊带宽大时，提示需进行肩袖间隙闭合。
应在肩关节外旋时打结以避免减少活动度。
治疗相关损伤(例如：肩袖撕裂、后关节囊挛缩和(或)前方不稳定)。
当存在较大Hills-Sachs损伤时可行Remplissage技术。
SLAP损伤时常伴肩胛冈与关节盂交界处囊肿合并肩胛上神经功能障碍。如有可能，关节镜SLAP修复时应将囊肿一起减压。
在恢复投掷运动之前需要纠正动力链异常，否则，术前存在且未纠正的机械性病变将会增加治疗效果不佳或复发的风险。
患者体位及准备
患者侧卧于豆袋上。
通常采用肌间沟神经阻滞，伴或不伴全身麻醉。
骨性凸起处加衬垫(腓骨头及腓总神经、外踝，腋窝卷、膝间枕以缓解下背部压力)。
术臂施加.3~4.5kg的牵引力。
手术技术
建立标准后侧(观察)入路和前侧肩袖间隙(工作)入路，关节镜下全面评估盂唇的各个方面。
通过前方工作入路用电动刨刀打磨盂唇撕裂处的盂面。
腰椎穿刺针在肩峰外侧缘后1/3处经皮定位，并直接指向所需的锚钉位置。
做3mm经皮切口，通过该切口插入带有钝塞的钻孔导向器以穿过冈上肌腱腹交界处并进入关节盂。
导向器与关节边缘成45°角下钻孔并将锚钉插入导向器。
缝线穿过盂唇并从前方通道中拉出。
90°过线器(套环过线器，Arthrex，Naples，FL)经过同一经皮切口穿过冈上肌和盂唇。缝线穿过盂唇，两根缝线均从前方通道中拉出，通道放置在肱二头肌肌腱之后。
反复打五个半结。对于半月板型上盂唇，每根缝线的两端垂直放置且两者间保持4mm组织桥以获得更加良好的解剖学修复。打结过程中的目标是将结保持在盂唇的内侧并远离盂肱关节。
第一个锚钉放置在肱二头肌肌腱后面，之后的锚钉放置在关节盂后方5mm处以使后方获得完全固定。
如果肱二头肌止点处前部和盂唇分离，则钻孔引导器经皮放置且刚好穿过前方工作入路侧方的肩袖间隙，植入锚钉、缝合线，并打结以进行后方修复。
探钩检查修复情况，常规关闭切口。
术后管理
防护吊带佩戴6周。
术后立即开始肘、腕及手部功能锻炼。
周时开始活动度范围的被动和主动辅助锻炼。
6周时开始加强肩袖、肩胛稳定结构及三角肌功能锻炼,8周时开始加强肱二头肌功能锻炼。
3个月时允许积极的强化活动,4个月时运动员开始间断投掷活动。
6个月时接触性和碰撞性运动员可重返运动训练,7个月时允许投手做最大程度掷球。
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