肱骨近端骨折肱骨近端骨折（Proximalhumeralfracture,PHF）占全身骨折的5%，目前已经成为仅次于髋部骨折、桡骨远端骨折的第3大骨质疏松性骨折。大多数PHF不需要手术，但对粉碎或严重移位的2、3及4部分骨折，仍然需要进行手术治疗。包括经皮克氏针固定、钢板螺钉固定、髓内钉固定和关节置换等。肱骨髓内钉适应证适用于肱骨近端二部分、部分三部分及少部分四部分骨折，尤其适用于治疗干骺端粉碎骨折、骨折劈裂至肱骨干以及伴有肱骨干骨折的肱骨近端骨折，但前提是骨质好、无明显骨缺损、结节骨折块必须完整。对于有结节骨折的肱骨近端骨折，除螺钉固定外，还需运用缝线张力带固定。一般采用Neer分型对骨折类型进行判断。髓内钉多用于２、３部分骨折尤其是２部分外科颈骨折，也适用于肱骨近端骨折向肱骨延伸及合并肱骨干骨折，但不适用于肱骨头劈裂骨折。手术体位健侧半侧卧位或者沙滩椅位进行手术，在手术台对侧或者患者头侧放置C型臂X光机。手术入路
肩关节外侧劈三角肌，经大结节与关节面之间入钉。
根据髓内钉的不同，和弯钉相比，直钉的进钉点更偏内侧，破坏的是冈上肌而不是冈上肌肌腱，肌肉要比肌腱容易愈合。
肱骨近端力量作用方向
虚线为骨折线，
D，三角肌，Sst，冈上肌，Ss，冈下肌，P，胸大肌，B，肱二头肌
肱骨近端血供肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的吻合支供应。其中供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的64%，供应肱骨头后方，上方，下方区域。腋神经位置无论采用哪种入路，必须了解腋神经的行走位置。腋神经的解剖位置相对稳定，但是在置入近端交锁螺钉时还是会有损伤腋神经的风险。髓内钉进钉点传统的肱骨近端髓内钉带有4-6度外翻角度以便从肱骨头和大结节交界处插入髓内钉，在此部位插入髓内钉会导致冈上肌肌腱损伤和冈上肌止点的骨缺损，其后果相当于肩袖的不可修复性损伤，术后肩关节疼痛发生率高。肱骨近端直型髓内钉的进钉点内移至肱骨头的最高点，相当于肱二头肌长头肌肌腱后方1cm，肱骨头和大结节交界点内侧0.8cm左右。在该部位插钉，髓内钉经过冈上肌肌腹，避免了手术对冈上肌肌腱的医源性损伤。
入针点
髓内钉优势相比于传统切开复位内固定，其入路损伤小，减少对肩袖的干扰，同时可对肱骨近端骨折实现有效的中心固定，力学稳定性好，多维度成角稳定的设计能够实现对肱骨头的稳固抓持，促进骨折愈合。治疗2、3部分PHF取得了显著疗效，治疗4部分骨折效果仍待进一步证实。髓内钉的缺点对肱骨头骨折，特别是粉碎的肱骨头骨折、肱骨头劈裂骨折以及严重骨质疏松的肱骨近端骨折，复位及固定的效果比较有限，不能提供肩关节早期功能锻炼的有效力学支撑，而且髓内钉需要钻制入钉点，可能导致肩袖损伤。另外，多数并发症与手术技术有关，学习曲线相对较长。
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统筹编辑：骨先生
