一
肩部骨骼及关节
肩部骨骼：肱骨、锁骨、肩胛骨以及与肩部运动相关的胸骨、肋骨，组成肩部的6个关节。
（肩部骨骼图）
肩部关节：
A.盂肱关节：肱骨头和肩胛骨的关节盂构成，多数指肩关节。
B.肩锁关节：肩胛骨的肩峰和锁骨的外侧端构成。
C.胸锁关节：胸骨和锁骨的内侧端构成。
D.喙锁关节：喙骨和锁骨的外侧端构成。
E.肩峰下关节：肩峰和肱骨头构成。
F.肩胸关节：肩胛骨和胸廓后壁构成。
二
肩袖的组成
肩袖肌群：由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌组成。它们的肌腱止于肱骨大、小结节把肩胛骨与肱骨相互连接，形状相似于袖口把肱骨固定在盂窝，故名「肩袖」。
（肩袖组成图）
肩袖肌群是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。
（肩袖活动）
肩袖肌群介绍：
冈上肌短粗，位于冈上窝，斜方肌上部肌束深面，肌腹走行于肩峰下方，附着于肱骨大结节。辅助三角肌外展肩关节，是肩袖中唯一不参与肩关节外旋的肌肉，属于单功能肌肉。
（冈上肌图）
冈下肌扁平，位于冈下窝。肌腹大部分表浅，内侧部位位于斜方肌深面，外侧部位位于三角肌下面，在大结节的附着点紧邻冈上肌后方，是小圆肌外旋肩关节的协同肌。冈下肌独特的致密质地是因为它的多羽肌纤维和厚而表浅的筋膜。
（冈下肌图）
小圆肌是夹在冈上肌和大圆肌之间的一块小肌肉。它位于腋窝高处，不易触摸。小圆肌和大圆肌在旋转肱骨时时拮抗肌。
（小圆肌图）
肩胛下肌位于肩胛骨前面，夹在肩胛下窝和前锯肌之间。它仅有一小部分肌腹可触及，是肩袖中唯一附着于肱骨小结节的肌肉，可使肩关节内旋。
（肩胛下肌图）
三
肩部运动模式
肩部运动包括前屈、后伸、外展、水平内收、水平外展、内旋、外旋。肩关节前屈：由三角肌（前部纤维）、胸大肌（锁骨部纤维）、喙肱肌、肱二头肌（长头）引发运动，肩关节前屈活动度约为0°-°
肩关节后伸：由三角肌（后部纤维）、背阔肌、大圆肌、胸大肌（胸部纤维）、肱三头肌（长头）引发运动，肩关节后伸活动度约为0°-60°
肩关节外展：由三角肌、冈上肌、胸大肌引发运动，肩关节外展活动度约为0°-°
肩关节水平外展：由三角肌（后部纤维）、冈下肌、背阔肌、小圆肌引发运动，肩关节水平外展约为0°-40°
肩关节水平内收：由三角肌（前部纤维）、胸大肌引发运动，肩关节水平内收约为0°-°
肩关节内旋：由三角肌（前部纤维）、胸大肌、背阔肌、大圆肌、肩胛下肌引发运动，肩关节内旋约为0°-70°
肩关节外旋：由三角肌（后部纤维）、小圆肌、冈下肌引发运动，肩关节外旋约为0°-90°
四
肩袖损伤的病因
1.内在因素：
在冈上肌肌腱止于大结节处周围1-2cm的区域被认为是血管减少的区域，该区域的低灌注被认为是肩袖损伤开始的一个可能因素。
同时，导致全组织灌注不全的全身性疾病，包括吸烟、心血管疾病和肺部疾病，仍有可能是肩袖损伤的危险因素。
此外，肩袖的血管分布已经显示随着年龄的增长而降低，这与年龄相关的肩袖退化的潜在机制相对应。
撞击：肩峰撞击征的概念首先由Neer于年提出，他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致，这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方，早期为滑囊病变，中晚期出现肩袖肌腱的退化和断裂。
2.外在因素
创伤：创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受，创伤不一定是重度暴力损伤，日常生活活动或运动中的反复微小损伤更容易造成肩袖肌腱内肌纤维的微断裂，这种微断裂若无足够的时间修复，将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂。
（肩袖损伤分型）
五
临床表现
外伤史：急性损伤史以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。
疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。因此，疼痛并不是“肩周炎”特有。
功能障碍：肩袖巨大撕裂者，肩关节主动上举及外展功能均受限，但被动活动范围无明显受限。
肌肉萎缩：病史较长者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。
关节继发性挛缩：病程较长者，肩关节被动活动也有不同程度的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。
六
肩袖损伤评估
（肩袖损伤评估思维导图）
肩袖评估--特殊检查
1.Jobe试验（空杯试验）
肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。
2.肩坠落试验(armdropsign)
被动抬高患臂至上举90°—°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。（若为阳性则提示冈上肌完全撕裂）
3.外旋衰减试验（Externalrotationlagsign
患者肘关节屈曲90°，肩关节在肩胛骨平面外展20°，检查者一手固定肘关节，另一手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋，外旋度数逐渐减少为阳性，提示冈下肌，小圆肌损伤。
4.吹号征（Buglesign)
正常做吹号姿势时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，则需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现，提示冈下肌-小圆肌巨大损伤。
5.疼痛弧征(painarcsyndrome)
患臂上举60°—°范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。
6.抗阻力外旋试验（Patte’sTest)
检查肩关节外旋功能（冈下肌和小圆肌），肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，抗阻力外旋。
7.内旋衰减试验（Theinternalrotationlagsign）
患者将手背置于下背部，肘关节屈曲90°，手心向后，检查者将患者手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数，然后叮嘱患者自行保持最大内旋，患肩无力保持为阳性，提示肩胛下肌损伤。
8.背后推离试验（Lift-offtest）
患者将手背置于下背部，手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，不能完成动作为阳性，提示肩胛下肌下部分肌束损伤。
9.拿破仑试验（BeltsignNapoleonsign)
患者将手放置于腹部，手背向前屈肘90°，注意肘关节不要贴近身体，检查者将患者手向前拉，而嘱患者对抗阻力做压腹动作，力量减弱为阳性，提示肩胛下肌上部分肌束损伤。
肩袖损伤及康复思路，我们将分上下期进行推送，本期主要讲解肩部解剖及肩袖损伤临床变现与评估，下期我们将会讲解肩袖损伤的治疗及康复思路。
