白癜风的初期症状 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/190210/6858103.html手背皮瓣
手部静脉微血管顺行吻合术可以减少静脉充血和皮瓣肿胀。骨间后动脉皮瓣的血管供应是一个优点也是一个缺点：皮瓣在骨间后动脉通过与桡尺关节远端近端的骨间前动脉吻合的方式逆向灌注（图。13.21–13.23）。这样可以保留手部的桡动脉和尺动脉，但如果损伤区靠近手腕，血管供应就会受到损害。骨间后动脉是用多普勒超声发现的，皮瓣在其上居中。血管沿着肘部外侧上髁和尺骨头之间的一条线。皮瓣的蒂位于尺侧腕伸肌和小指伸肌之间的小间隔。从远端至近端进行解剖，首先定位与骨间前动脉的吻合口，然后将骨间后动脉与皮瓣一起作为一个近端解剖。一旦完全解剖，皮瓣转移到第一个网空间，供区基本闭合或植皮。皮瓣的另一个缺点是供体部位的外观，它位于容易看到的前臂背侧。掌骨延长可以增加拇指射线的绝对长度。这种方法通常用于拇指中三分之一的近端缺失，并由Matev推广。图13.20用带蒂前臂桡侧筋膜瓣重建拇指图13.19。皮瓣植皮，由于前臂无皮肤移植，供区基本闭合。马特夫报告说，唯一的绝对禁忌症手术是少于3厘米的剩余拇指掌骨。需要注意的是，这种重建技术需要长时间的外固定和多次门诊就诊，因此在重建前应确定患者对该技术的接受程度。在截骨术前，将牵张装置的针置于远端和近端（图13.24）。通过掌骨上的背部切口，首先应用牵张装置，然后在骨干处切开骨头，闭合皮肤。以每天1毫米的速度开始分心，直到达到所需的长度。虽然有些病人，特别是儿童，会自发骨化的骨间隙的腕关节，许多病人将需要骨移植在第二次手术。可从桡骨远端或桡骨远端取骨。当骨移植物正在巩固时，原始框架可能会留在原位，或者一个可能会改变为内固定。第一次皮肤抽搐的病人由于第一次抽筋而分心。如果出现这种情况，可以使用前面描述的第一种腹板加深技术（方框13.2）。图13.21爆竹爆炸伤后的第一个大的网空间缺陷。一个外部固定器保持空间开放图13.22骨间后动脉瓣升高，仅附着在近端和远端的蒂上。注意吻合血管远端呈放射状弯曲连接骨间前血管。图13.23治愈了患者的第一个网间隙。图13.21和13.22。拇指成形重建可以恢复良好的拇指长度，当与神经血管岛状皮瓣结合时，可以产生相当好的拇指髓感觉。虽然不是绝对的先决条件，但当大鱼际肌组织完整且功能正常，拇指腕掌关节正常工作时，拇指成形重建方法效果最好。（2）骨瓣重建一般采用髂骨瓣（3）重建，一般采用髂骨瓣（3）重建。腹股沟皮瓣是一种多功能、可靠的皮瓣。它是一个轴型皮瓣，由旋髂浅动脉灌注，与腹股沟韧带平行并低于腹股沟韧带2厘米。皮瓣在这条线上居中。它是从外侧到内侧切开并抬高到肌筋膜的浅层。当到达缝匠肌外侧边缘时，缝匠肌筋膜被切开并用皮瓣抬高，以防止椎弓根扭结。一般来说，对缝匠肌内侧缘的解剖足够拇指腹股沟皮瓣的长度。皮瓣的近端是在自身上套管。此时，可以从腹股沟皮瓣切口的外侧切取髂嵴三皮质骨移植物。摆动锯可以快速、整齐地收获植骨块。然后将骨移植物固定在拇指残端的远端（近节指骨基部或掌骨远端）。固定有多种方法，但钢板和螺钉固定允许早期活动（图13.25）。骨移植固定后，腹股沟皮瓣包裹移植骨并嵌入拇指。腹股沟皮瓣通常在植入后2-3周分开。通常需要几个阶段的皮瓣减薄（图13.26和视频13.1）。在骨骼和软组织重建后大约3-6个月，通过神经血管岛状皮瓣转移达到敏感性。拇指骨成形重建技术的主要缺点是可能的骨吸收，需要多个阶段，以及重建拇指体积庞大。图13.24拇指掌骨延长如马特夫所述。图13.25髂嵴植骨用于拇指整形重建。骨移植物的固定正在进行中，将由腹股沟皮瓣覆盖。图13.26腹股沟皮瓣变薄后图13.25的成骨重建。拇指整形再造术不一定只用腹股沟皮瓣。还有其他皮瓣可以用来覆盖骨移植，最明显的是前臂桡侧逆行皮瓣。另一种重建方法是利用前臂桡侧骨皮瓣，而不是髂嵴骨移植进行骨骼修复。该皮瓣也可以通过切断前臂外侧皮神经，然后将其连接到拇指尺侧指神经进行神经支配。虽然一些作者吹捧这是一个一期骨成形重建，皮瓣往往需要至少一些揭穿，因为它可以有点球根拇指。通常，拇指截肢不是孤立发生的–其他手指经常受损，尤其是食指。在“备件”手术的最终例子中，受损/截肢的食指残肢可以转移到拇指截肢残肢上。对于拇指中三分之一截肢的患者来说，这是一个极好的重建选择，尤其是在该区域的近端。指数转移过程被称为“花粉化”和“顶部成形术”。顶部成形术可能更准确，因为拇切除术最常被用来表示功能正常的指数转移到拇指上。顶部成形术不一定需要与食指残端相吻合，可以使用中指或无名指残端。顶部成形术可以通过各种皮肤切口完成；但是，通常在食指根部和拇指残端进行“球拍”式切口。也许手术最重要的部分是切除背静脉。至少要保留一条静脉，但如果可能的话，建议背静脉拱廊的大部分与手指一起取用。掌侧，两个神经维管束到指数都被仔细解剖。无论是在食指剥离之前还是之后，拇指都准备好接收转移的手指。这包括软组织提升和掌骨暴露以进行骨固定。内固定是首选的，因为它不需要移除，并且可以进行早期运动。此时，在指尺动脉上放置一个微血管夹，止血带松开。如果指数残端被灌注，则指尺动脉被分开。或者，可以将指桡动脉分至中指，取指总动脉与食指。尺指神经需要与指总神经分开才能移位。由于这是一个受损的指标残肢，屈肌和伸肌的机制通常不转移（与花粉化相反），可以分开。第二掌骨切取适当的长度进行拇指再造。第二掌骨的剩余部分（下至近端干骺端扩张）被移除，以形成完整的第一网间隙。然后将食指掌骨颈固定在拇指掌骨干或基底上。为了获得网间隙闭合并确保足够深的网间隙，可能需要将手背皮瓣转移到网空间（框注13.3）。
近三分之一
拇指近三分之一水平的缺失是重建的一个挑战，因为这基本上是拇指完全丧失。虽然中三分之一和近三分之一的损失有点随意，一个主要的区别是近三分之一的损失可以包括一些或整个大鱼际肌袖的损失。这种肌肉的丧失就排除了先前提到的技术的使用，比如骨成形重建，牵张成骨，也许还有顶部成形术。由于缺乏局部重建选择，微血管技术在拇指重建中起着主要作用。这主要是通过各种类型的脚趾转移来完成的，这些技术在单独的一章中详细介绍。框注13.3临床提示：中三分之一重建对于中三分之一拇指缺失，长度恢复成为首要目标。这是通过延长拇指的绝对长度或相对长度来完成的：?相对长度（“指骨化”）：恢复或加深第一个网空间。这可以通过以下方式实现：?小网空间加深：植皮或Z-成形。如果病人有一个线性疤痕带，Z-成形术；更广泛的疤痕挛缩需要植皮?大网间隙加深：血管化组织从另一个位置导入，通过手背皮瓣、前臂桡侧皮瓣或骨间后动脉皮瓣实现?绝对长度：有几种方法可以增加拇指的绝对长度：?掌骨延长?整骨重建：用皮瓣包裹骨移植，最常见的是腹股沟皮瓣?顶部成形术：将受损的食指转移到剩余的拇指射线上有一些近端三分之一丢失的例子，在顶部成形术可能是合适的。如前所述，如果鱼际肌组织的部分或全部缺失，转移的指数的活动性将受到限制，可能需要在以后通过对侧转移来增强。在成人，这种对侧转移可以用无名指浅屈肌肌腱，或是指前伸肌腱来完成。顶部成形术的方法与中三分之一缺损部分讨论的方法相同。在缺乏微血管技术的情况下，食指拇切除术是第三拇指近端重建的唯一可行方法（图。13.27和13.28）。该手术在拇指发育不全或发育不全的儿童中的效用是毋庸置疑的。它在成人身上的使用也相当可靠，尽管成人可能比儿童更难适应新的手指位置。在Brunelli和Brunelli对成人pollication的描述中，作者强调了儿童和成人之间花粉化的主要区别之一：儿童鱼际肌组织和拇内收肌完全缺失，而在成人中，可能至少有残存。这就稍微改变了手掌骨间指数（变成拇内收肌）和骨间背侧（变成鱼际肌）的功能。在儿童，这些肌肉是随着指数转移的，而在成人，肌肉本身被消除，肌腱与大鱼际肌和内收肌残余部分缝合。可使用多种皮肤切口模式。一旦皮肤被切开，背部静脉就会被仔细地解剖。静脉预灌注是非常重要的，并且通常是花粉化手术中最乏味的部分。接下来，解剖指数的神经血管束。掌侧和背侧骨间肌腱与肌肉分开。打开第一和第二环形滑轮后，解剖屈肌和伸肌肌腱。然后通过解剖软组织和暴露掌骨残余来准备拇指。鱼际肌和拇内收肌或其残余部分也准备好。此时，止血带释放。食指尺动脉有两种可能：一种是指桡动脉充分灌注手指可分为两种，另一种是指桡动脉至中指动脉可分开，用食指取指总动脉至第二蹼间隙。第二掌骨在颈部被切开。第二掌骨至干骺端扩张的剩余部分被移除以打开新的网空间。食指被转移和旋转。图13.27拇指根部外伤性拇指缺失后完成食指拇切除术。图13.28图13.27的花粉化显示出良好的拇指对立面和良好的尖捏。一般来说，当完成骨固定后，新拇指的髓应朝向无名指。第一骨间背侧肌肌腱与鱼际肌残端（如有可能，拇对掌侧）缝合，掌侧骨间肌肌腱与拇内收肌或其残端缝合。一些作者建议不要缩短外伸肌腱和屈肌肌腱，而其他人则主张肌腱折叠。掌指骨关节固定6周，轻微屈曲，以抵消指掌指关节过度伸展的趋势。然后皮肤闭合。任何一个皮肤移植的闭合度都应该很低。与顶部成形术一样，大鱼际肌肉组织随后可能会发现功能性对侧不足，在这些情况下，可以在以后进行对侧转移（无名指浅屈肌或指固有伸肌）（框注13.4）。一些作者曾报道过用食指以外的手指进行花粉鉴定，其中一组研究了将小指移到拇指位置。
假肢
拇指缺失的假肢对于不想进行重建的病人来说是一个可行的选择。假肢在本质上通常是审美的，也就是说它们的功能很小或者没有。Pillet拥有最大的上肢假肢经验，他的美学效果令人印象深刻。有零星的关于骨整合指产品的报道。如果这五个都不能恢复，那么，至少，恢复一个有足够长度的稳定拇指将允许一些抓握和捏捏的活动。次要程序术后护理固定是任何手部术后护理的基石，拇指也不例外。一般来说，远端第三拇指重建是单纯的软组织，因此，固定在术后石膏夹板上只需要大约一周时间。之后，拇指可以用可拆卸的夹板支撑，然后开始正常的淋浴和洗手。术后2周拆线。除了软组织外，更多的近端重建还包括骨骼重建。钢板和螺钉固定允许早期活动，通常在术后1-2周开始。克氏针固定可以稍微不那么坚硬；但是，至少一些被动的滑翔运动仍然可以在2周开始。再次，可拆卸夹板允许洗手和洗澡。在大约6周时，骨巩固将进行到可以开始一些阻力练习的程度（前提是放射线照片上固定保持稳定，并且至少有一些巩固的证据）。也正是在这一点上，疤痕修复技术通常可以开始认真。
结果、预后和并发症
不幸的是，很少有与各种类型的拇指重建相关的控制良好的结果研究。然而，对于以上列出的每种重建方法都有大量的回顾性序列，这些方法总体上显示出良好的结果。重建拇指有五个目标：恢复（1）功能长度；（2）稳定性；（3）活动性（特别是对立）；（4）敏感性；（5）美观。主治医师应该帮助病人选择一种技术，让拇指恢复（希望如此）这五个方面。如果这五个都恢复了，那么功能性拇指和满意的患者的预后是和拇指假肢，这将使它们功能性和耐久性稍有提高。一般来说，拇指近端指骨必须至少有一个残存的美学假肢保留在拇指上。否则，假肢的稳定可能需要手部伸展。在拇指外伤后，可能在先前的重建手术后，需要进行第一次的网间隙加深。如前所述，这可以通过皮肤移植或局部组织重组来实现。其他功能受限或美学上不愉快的疤痕挛缩可以通过各种松解和移位来治疗，包括Z-成形术和Y-V-成形术。肌腱粘连在拇指重建后也很常见。治疗这个问题的主要方法是早期和积极的手部治疗，以尽量减少其影响。如果治疗不能克服粘连，则可能需要屈肌和/或伸肌腱松解术。肌腱松解术后，应在24-48小时内恢复治疗。正如在掌骨延长术一节中提到的，通常需要植骨。手部骨不连很少见，但可能需要稍后的植骨。拇指射线畸形愈合的耐受性和代偿性非常好；然而，严重的畸形愈合可能需要截骨术和固定。尤其是近端指间关节挛缩，尤其是拇近端关节挛缩。然而，对拇指来说，这些都不是什么问题，事实上可以帮助拇指稳定。如果掌指关节有严重的屈曲挛缩，可能需要关节松解。第三拇指远端缺失可能导致疼痛的神经瘤，需要稍后切除。然而，这在很大程度上可以通过在最初重建时对指神经进行牵引切除来实现。
未来方向
在过去的几年里，一个令人兴奋的发展是穿支皮瓣手术的发展。这使得使用局部组织进行软组织重建成为可能，而过去可能需要使用游离皮瓣。一些作者把这种手术称为“没有显微镜的显微手术”。一个小组已经描述了使用拇主穿支皮瓣进行局部拇指射线重建，而且将来可能会有更多的手部穿支皮瓣被描述出来在这一章的开头提到，也许最好的拇指重建实际上是在可能的情况下将截肢的拇指再植。近十年来，超显微外科技术的出现使更多的远端截肢再植成为可能，即使是在甲床层面。更好的再植技术将有可能挽救更多的原生拇指组织。最后，上肢假肢的发展速度惊人。有可能，更耐用的骨整合拇指假肢将允许更多的功能，而无需自体组织重建，而且有一天，这些假肢甚至可以使感觉。
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